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1、2014 年旬阳县乡镇卫生院病历质量评审总结年旬阳县乡镇卫生院病历质量评审总结翟治双翟治双、病案首页填写错误或漏项、出院记录填写不全：1. 入院时情况未填写入院时查体情况；2. 住院后检查未记录；3. 出院时情况无查体情况、出院医嘱过于简单，未告知出院后服药、复查及注意四项等。、入院记录：1. 眉栏或填写错误：如：出生年月与年龄、身份证不符；婚姻状况与病案首页、出院记录及婚姻史记录不符；部分联系人与患者关系书写错误；无入院具体时间、无病历书写具体时间或病历书写时间书写错误等。2. 部分患者有症状而以疾病名称为主诉，部分主诉过于冗长。3. 现病史：1）现病史与主诉时间不一致；2）现病史对主要症状
2、描述简单，不能反映主要疾病的发病规律、发展过程；3）主要疾病诊断依据不足；如：慢性支气管炎；4）主要鉴别诊断的阴性症状及体征描述不到位；5）曾有的疾病名称及治疗用药未用“”表示；6）疾病发展过程中一般情况描述与现病史中一般情况描述不一致；如：饮食、尿量等；7）疾病发展过程中发生特殊情况无具体数据表示；如：血压升高、尿量减少、呕吐、呕血、咯血等。4. 既往史：1）既往史与现病史混写；2）既往史中有既往疾病而无诊疗过程及目前情况；3）有手术、外伤史而无具体描述记录；部分医院描写错误；如无外伤有手术及输血史（实际为无） 。5. 个人史：1）某些疾病（如高血压分组）未描写个人生活习惯；2）婚姻纪录与眉
3、栏不符；3）月经史描写不规范或未描写；部分缺生育史；4）家族史：无直系亲属健康状况，或有异常倾向的疾病直系亲属死亡的原因描述。6. 体格检查：1）生命体征描写错误：如 BP/mmH、P次等；2）部分查体有重复；3）查体描写次序有误；如：腮腺写入颈部；4）心脏查体多数书写不正确：如：心尖搏动位于左侧第 5 肋间内cm、心尖搏动位于左锁骨中线第 5 肋间内cm，表格制定错误等；某些医院所有病历心尖搏动均位于第 5 肋间左锁骨中线外 2.0cm 或均位于剑突下。7. 入院诊断书写不规范：如高血压病 II 级（极高危组） 、高血压病、合并症诊断写在主要疾病之前等。8. 补充诊断或修正诊断无时间。、病程
4、记录：1. 首次病程记录：1）首次病程记录无具体书写时间或书写时间错误；2）模板格式错误；3）整片黏贴一字不差；4）诊断依据缺重要确诊病史或重要检查；5）无鉴别诊断或鉴别诊断无实质内容；6）诊疗计划中部分存在错误等。2. 上级医师查房：未在 48 小时内完成；普遍存在使用套话。3. 日常病程记录：1）未按时限书写；2）对住院后检查结果未记录及分析及处理意见；3）住院过程中疾病发展变化或出现新情况为分析；4）重要的治疗变化无分析记录；5）对补充诊断或修正诊断病程中无分析记录意见。、知情告知：1. 无入院知情告知书；2. 住院过程中外出检查无风险告知书；3. 手术无患者或家属签署手术知情同意书。、医嘱：1. 医嘱下达不到位；如高血压病未监测血压；肾功能不全未记出入量等；2. 部分药物用法不正确或溶媒选择不当；如左氧氟沙星、头孢抗生素、呋塞米等；3. 多种同类药物联合使用；4. 某些疾病治疗不规范：如慢性胃炎、高血压病等。、病历书写的基本原则：1. 主管医师未签名；2. 病历中有涂改等。
