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1、临潭县羊永乡卫生院2013年4月13日首次病程记录患者王成香，女，69岁，系羊永乡拉布 村人，主因“咳嗽，咳痰，心悸1天”来我院就诊。患者 入院前3天因受凉出 现发热，咳痰，浑身酸疼，无尿频、尿急、尿血，无血色分泌物。自服消炎药 后症状未缓解。遂于今日8：00来我院门诊就诊，经相关检查后以“上呼吸道感 染”收住我院。患者发病以来小便量正常，神志清，精神尚可，近来体重无明 显变化。PE：T:36.5，P:89次/分，R:20次/分，BP:120/80mmHg，发育正常，营 养中等，神志清楚，精神欠佳，急性病容， 自动体位，步入病房，语言流利， 对答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未
2、触及肿大。 头颅外 观正常无畸形、头发有光泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。眼睑无水肿、眼 球活动正常，结膜无充血，巩膜黄染，角膜清晰，双侧瞳孔等大等圆，对光反 应灵敏。 耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正 常。 鼻外形端正无畸形、鼻中隔居中，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物， 副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口唇红润，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈 无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血，双侧扁桃体肿大，腭 垂居中。 颈项对称无畸形，无异常肿块。颈软无抵抗强直、压痛，活动无受限。 气管位置居中。 甲状腺未触及肿大或结节，无血管杂音。颈动脉无异常搏动及 杂音，颈
3、静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。 胸廓呈桶状，肋间隙增宽，无局部 隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异 常。肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。语音传导无异常。无 胸膜摩擦音、右肺可闻及哮鸣音。 心尖搏动向剑突下移位，无负性心尖搏动及 心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏向左下增大。心音低钝，律齐，心 率89次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及异常心音。周围血管：无毛细血 管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征()。 腹部 对称，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃 肠蠕动波；腹平软，未及包块，右
4、上腹压痛明显，肝脾未及墨菲氏征（-） ；麦 氏点压痛（-）移动性浊音阴性，无肾区叩击疼，肠鸣音如常。肛门外生殖器发 育正常。脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直，运动度不受限、两侧肌肉无紧 张、压痛。 四肢：无畸形，各关节活动自如。浅反射：腹壁反射、跖反射正常,肛 门反射未查。深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正 常。 病理反射：Hoffmann ()， Babinski ()，Gordon ()， Chaddock()， Kernig ()。辅助检查：尿蛋白（-） ，wbc（-） 。初步诊断：肺心病合并肺部感染诊疗计划：1、全面查体。2、给以抗炎，支持，对症等治疗。3、向患者及家属交待病情。4、报告上级医师，指导诊治。医师： 宁存菊
