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1、 医学考试之家论坛 （）2017 年临床检验技师考试生化检验第十一章重要考点肾功能及早期肾损伤的检查本章考点1.肾脏的功能(1)肾小球的滤过功能(2)肾小管的重吸收功能(3)肾小管与集合管的排泄功能(4)肾功能的调节2.肾小球功能检查及其临床意义(1)内生肌酐清除率、血清肌酐、尿素和尿酸测定、参考值及临床意义(2)各试验的灵敏性、特异性、测定方法及评价3.肾小管功能检查及其临床意义(1)有关近端肾小管功能检查的试验(2)肾浓缩稀释试验(3)尿渗量与血浆渗量(4)自由水清除率(5)各试验的参考值及临床意义4.早期肾损伤检查及其临床意义医学考试之家论坛 （）(1)尿微量白蛋白及转铁蛋白(2)尿中有
2、关酶学检查(3)尿低分子量蛋白肾脏不仅是机体内最重要的排泄器官，还是重要的内分泌器官，它通过排出代谢废物，调节水、电解质和酸碱平衡来维持机体内环境的相对稳定。通过肾脏功能检验可以评价肾脏的生理功能和疾病时肾脏的受损状态。第一节 肾功能简述一、肾脏的基本结构和功能：(一)肾脏的功能1.排泄：生成尿液排泄体内多余的水分、代谢终产物、药物毒物等。2.调节：回收保留有用的物质调节水盐代谢和酸碱平衡，这对维持生命系统的稳态至关重要。3.内分泌：生成分泌生物活性物质，如肾素，前列腺素，促红细胞生成素(EPO)等，参与血压调节和造血功能。(二)肾脏的基本结构肾为实质性器官，外层为皮质，主要由肾小球和肾小管组
3、成；内层为髓质，由肾锥体构成，主要包含髓袢、集合管和乳头管。肾脏的基本功能单位是肾单位，两侧肾脏大约有 200 万个肾单位，肾单位由肾小球、小球囊腔、近曲小管、髓袢和远曲小管组成。集合管不包括在肾单位内。医学考试之家论坛 （）肾脏最基本的功能是泌尿功能，尿液的生成主要通过肾小球滤过、肾小管选择性重吸收、肾小管与集合管分泌三个步骤进行的。二、肾小球的滤过功能滤过是指当血液流过肾小球毛细血管网时，血浆中的水和小分子溶质通过滤膜形成滤液(原尿)的过程。肾小球滤过膜分为 3 层，即内皮细胞、基底膜、上皮细胞。滤过膜具有分子大小的选择性屏障和电荷选择性屏障作用。在正常生理条件下，绝大部分中分子以上的蛋白
4、质不能通过滤过膜，少量选择性被滤过的微量蛋白又被肾小管重吸收或分解。正常人尿蛋白含量极微 25mg/24h，而微量蛋白中的各组分仅为微克或毫克水平。三、肾小管的重吸收功双侧肾脏一昼夜生成的原尿量达 180L，而最终排出的终尿量仅 12L，而且终尿与原尿中的溶质成分明显不同，说明肾小管将原尿中的水分和某些溶质全部或部分重吸收回血液。重吸收是肾小管上皮细胞将原尿中的水分和某些溶质转运回血液的过程。肾小管分为三段，近曲小管、髓袢和远曲小管。1.近曲小管：是重吸收最重要的部位，不同物质的重吸收率不同，原尿中的葡萄糖、氨基酸、维生素及微量蛋白质等几乎全部重吸收，Na+，K+，Cl-，HC03-等也绝大部
5、分被重吸收，肌酐则完全不被重吸收。医学考试之家论坛 （）近曲小管对物质的吸收是有限度的,这个限度称为阈值。如血糖浓度超过 10mmol/L 时，血糖浓度再增加，重吸收也不再增加，尿中出现葡萄糖。这个浓度界值称为肾糖阈。2.髓袢：主要吸收一部分水和氯化钠，具有“逆流倍增”的功能，在尿液的浓缩稀释功能中起重要作用。3.远曲小管和集合管:可继续重吸收部分水和钠，此功能受 ADH 和 ALD 的调节，在决定尿量和终尿质的方面起着十分重要的作用。其主要功能为参与机体对体液及酸碱等的调节，在维持机体内环境稳定中起主要作用。四、肾小管和集合管的排泌功能肾小管通过分泌 H+、重吸收 HCO3-在调节机体酸碱平
6、衡方面起着重要作用。1.近曲小管、远曲小管和集合管的上皮细胞都能够主动分泌 H+，发生 H+-Na+交换，达到排 H+和重吸收 NaHC03 的目的。2.尿中的 K+主要是由远曲小管和集合管分泌的。一般当有 Na+的主动吸收时，才会有K+的分泌，两者的转运方向相反，称为 K+-Na+交换。H+-Na+交换和 K+-Na+交换有相互抑制现象。3.远曲小管和集合管还能够分泌 NH3, NH3 与 H+结合成 NH4+排出，不仅促进了排 H+，也能够促进 NaHC03 的重吸收。若肾小管上皮细胞分泌 NH3 功能障碍，可导致酸中毒。医学考试之家论坛 （）对氨基马尿酸、肌酐等机体代谢产物，既能从肾小球
7、滤过，又能从肾小管、集合管分泌。进入体内的一些外来物质，如酚红、青霉素等药物也由肾小管与集合管分泌到尿液中。五、肾脏功能的调节1. 肾小球功能的调节肾小球的滤过功能除了滤过膜的通透性外主要取决于肾血流量及肾小球有效滤过压。肾血流量的调节既能适应肾脏泌尿功能的需要，又能与全身的血循环相配合。(1)自身调节：是指当肾脏的灌注压在一定范围内变化时(10.724kPa)，肾血流量及肾小球滤过率基本保持不变。(2)肾神经调节：刺激肾神经可引起入球、出球小动脉收缩，但对入球小动脉作用更为明显，导致肾小球滤过率的下降。(3)球管反馈(TGF)：是指到达远端肾小管起始段 NaCl 发生改变，可引起肾单位血管阻
8、力发生变化，从而引起肾小球滤过率的改变(4)血管活性物质如血管紧张素等对肾小球滤过率(GFR)的调节。2.肾小管和集合管功能的调节主要是神经-体液因素对肾小管上皮细胞的重吸收水分和无机离子的调节功能，其中最重要的是抗利尿激素和醛固酮的调节作用。第二节 肾小球功能的检查及其临床意义肾小球具有滤过功能, 在尿液的生成及肾脏排泄功能中占重要地位。医学考试之家论坛 （）滤过功能是通过内生肌酐清除率、血肌酐测定、尿素检测、尿酸检测等一系列的试验和指标评价。肾小球的滤过量大小可以用肾小球滤过率表示。肾小球滤过率是衡量肾功能的重要标志。一、肾小球滤过率1.肾小球滤过率(GFR)：单位时间内两肾生成的滤液量称
9、为肾小球滤过率.即单位时间内肾小球滤过的血浆量(ml / min)。临床通常以某些物质的肾清除率来表示。2.肾清除率：单位时间内肾排出某物质的总量(尿中浓度尿量)与同一时间该物质血浆浓度之比。肾对某物质的排出功能不能只根据单位时间内尿中排出该物质的绝对量来计算，因排出量同时受该物质血中浓度的制约。清除率计算的基本公式是：清除率 (Cx)=(UxV)/Px(GFR=V/PU)Cx：某物质清除率(ml/min)； Ux：尿中该物质浓度(mmol/L)；V：单位时间尿量(ml/min)； Px： 血浆中该物质浓度(mmol/L)。医学考试之家论坛 （）由于清除能力受个体体表面积影响，应将清除值乘以标
10、准体表面积 1.73m2/受试者体表面积而得到的的校正系数。受试者实测体表面积(m2)A 可根据本人身高、体重用测算图或 DuBois 公式求出。应用于 GFR 测定的物质有菊粉(inulin)、肌酐、甘露醇、硫代硫酸钠和 51Cr-EDTA 等。在清除率中所用物质应基本具备如下条件：(1)能自由通过肾小球的滤过屏障。(2)不通过肾小管分泌或被重吸收。(3)该物质在血及尿中的浓度测定方法较简便易行，适于常规操作，有较好重复性。(4)试验过程中该物质血中浓度能保持相对恒定。菊粉清除率测定为目前测定 GFR 的“金标准”。其清除率(125 ml/min)可准确反映肾小球滤过率。但菊粉是一种外源性物
11、质，操作麻烦，因此临床应用受限，仅用于研究领域。二、内生肌酐清除率试验(简称肌酐清除率)内生性肌酐在体内产生速度较恒定(每 20g 肌肉每日约生成 1mg)，血中浓度和 24 小时尿中排出量也基本稳定。肌酐的测定方法也较菊粉简便，易于在临床推广应用。肌酐能自由通过肾小球的滤过屏障，不被肾小管重吸收。肌酐有小部分从肾小管分泌，小管分泌肌酐不仅个体差异较大，而且在 GFR 下降时由小管分泌所占比例也将代偿性加大。医学考试之家论坛 （）在健康人，Ccr 比 Cin 的数值约高出 15%，且这一差异随 GFR 下降程度的增加而扩大，这是肌酐清除率固有的一个缺点。(一)测定：1.标本采集测定：(1)受试
12、者禁食肉类三天并限蛋白入量，试验日禁用茶、咖啡，停用利尿剂，试验前避免剧烈运动，饮用足量的水，使尿量不少于 1ml/min。(2)准确计量 24 小时尿量 V(ml)记录身高、体重(3)在收集尿液的同时，收集血样。(4)测尿肌酐(U)和血肌酐(P)2.计算：按照下列公式计算内生肌酐清除率。Ccr= UV/P(ml/min)V：每分钟尿量(ml/min)=全部尿量(m1)(2460)minU：尿肌酐，mol/LP：血肌酐，mol/L为消除个体差异可进行体表面积矫正3.参考值：Ccr：80120ml/min新生儿 2570ml/min，2 岁以内小儿偏低，健康人在中年以后每 10 年平均下降 4m
13、l/min。医学考试之家论坛 （）(二)临床意义：1.早期肾功能(肾小球)损伤指标如急性肾小球肾炎，在血清肌酐和尿素两项指征尚在正常范围为时，Ccr 可低于正常范围的 80%以下。2.反映肾小球损害程度Ccr 5170 ml/min 为轻度损害5031 ml/min 为中度损害0.009。3.临床意义：尿量增多、比重降低提示肾浓缩减退，严重者 SG 差 0.0010.002，SG 常固定在1.010 左右提示远段肾单位的浓缩功能丧失。见于慢性肾小球肾炎及慢性肾盂肾炎晚期，高血压肾病失代偿期。尿比重测定有利于糖尿病与尿崩症的鉴别诊断三、尿渗量(渗透压)测定尿渗透压只与溶液中溶质颗粒的数量有关，反
14、映尿中溶质的浓度，尿渗透压能更好地反映肾浓缩稀释功能。(一)渗量表示方法(单位)：(1)质量渗摩尔：指 1kg 水中含有 1mol 不能电离的溶质时，该溶液的渗量为 1Osm/kg H20(Osm=渗摩尔)(2)体积渗摩尔：指 1L 水中含有 1mol 不能电离的溶质时，其渗量为 1Osm/L。医学考试之家论坛 （）质量渗摩尔是常用单位。生物体液的渗量较低，通常用毫渗量(MOsm/kg H2O)来表示。(MOsm 为 Osm 的千分之一)。(二)测定方法、参考值：1 多采用冰点下降法检测2.参考值:尿渗量(UOsm)：6001000MOsm/kg H2O，平均 800MOsm/kg H2O2O
15、(决定于受试者液体入量)血浆渗量(POsm)：275305MOsm/kg H2O，平均 300MOsm/kg H2O渗比(UOsm/POsm)：(34.5)：1(三)临床意义：1.尿渗量明显降低：提示远端肾单位的浓缩功能减退见于慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、尿酸性肾病等慢性间质性肾病。2.UOsm 经反复测定约在 300MOsm/kg H2O 时，说明接近正常 POsm，为等渗尿，UOsm0.2 非选择性蛋白尿,表明肾小球损害较重，预后大多不良。通过对尿中纤维蛋白降解产物(FDP)的测定，发现肾炎患者尿 FDP 的含量往往与尿蛋白的成正比，动态观察 FDP 变化，能够帮助判断肾移植后排斥反应。三、肾小管标记物(一)尿中低分子量蛋白质：1. 一组可自由通过肾小球滤过膜、能被肾近曲小管完全重吸收的分子量低于 50KD 的蛋白质，称为低分子量蛋白(LMWP)，见表 11-1。2.临床意义：(1)肾近曲小管受损的早期生化诊断指标肾小管损伤时重吸收障碍而导致尿中 LMWP 排出增加。(2)蛋白质重吸收障碍，低分子量蛋白质遂自尿中排出，称为肾小管性蛋白尿或低分子量蛋白尿。(3)当某种 LMWP 在血清中浓度异常增高，超过了 PCT 重吸收阈值时出现溢出性排出增加，也可使尿中 LMWP 排出增加。临床应用中应注意到这种可能性。表 3-11-1 尿低分子量蛋白蛋白 分子量医学考试之家论
