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1、新生儿黄疸探因新生儿黄疸探因新生儿黄疸探因.txt 如果我能够看到自己的影子，我想它一定很忧伤，因为我把快乐都留在了前面。容易伤害别人和自己的人，总是对距离的边缘模糊不清的人。 新生儿黄疸新生儿黄疸（neotal jaundice）是新生儿最常见的症状，其发生多少与种族、地区、胎龄和喂养方式等都有关。如东方人高于西方人，我国南方高于北方，早产儿多于足月儿。母乳喂养儿多于人工喂养儿。成人血清胆红素超过mol（mdl）出现黄疸，而新生儿由于毛细血管丰富，要超过molL（mgdl）才显黄疸。上海第一妇婴保健院对该院出生的名新生儿逐日两人目测观察记录到出院，结果有不同程度的黄疸（表） 。如超过mol（
2、mgdl）即应排除病理性黄疸。足月新生儿血清胆红素超过molL（mgdl）早产儿可低到molL（mgdl）即出现胆红素脑病。为了提高警惕，临床上对血清胆红素mol（mdl）作为高胆红素血症是必要的，早产低体重和生后时间短出现黄疸的应予放宽。实际上生理性和病理性黄疸是相对的，不能人为的依靠血清胆红素值绝然把两者区分。个别生理性黄疸可因胆红素高到一定程度而造成危害；某些轻型病理性黄疸也可因胆红素不高而平安无事，故临床上应注意黄疸出现时间和进展程度，结合其它症（征）状综合分析，因为黄疸的性质是可以转化的。 正常胆红素代谢和黄疸的鉴别诊断，详见下册肝胆疾病章。新生儿胆红素代谢特点及新生儿时期常见黄疸原
3、因分述如下。【新生儿期出现黄疸的常见病】根据黄疸发生机理可分为肝前性、肝细胞性和肝后性。兹按发生多少为序简述如下。 肝前性黄疸 （）生理性黄疸（详见下文） （）新生儿溶血病（详见下文） （）血管外溶血：较大的头颅血肿、颅内出血或其它部位出血，由于红细胞破坏增加，引起黄疸。 （）红细胞增多症：母胎或胎胎之间输血，脐带延迟结扎等引起的红细胞增多，在红细胞破坏增加超过肝脏忍受能力时可导致黄疸。 肝细胞性黄疸 （）窒息：缺氧可影响肝酶的活性，使胆红素代谢发生障碍，患儿可在生后天出现较重黄疸。 （）感染：新生儿败血症及其它细菌感染，不但可引起中毒性肝炎，还可发生溶血。因此血清中有结合和未结合两种胆红素。
4、感染控制后，黄疸可消退（详见新生儿败血症） 。 （）新生儿肝炎综合征（详见下文） 。 （）红细胞酶的缺陷：如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症，在广东、广西及东南亚华侨中发病较高，我国其它地区也有散发病例。蚕豆、抗疟药、磺胺药、萘等为诱发因素，广州市儿童医院曾报告例，占新生儿高胆红素血症的，黄疸平均出现时间为出生后第天，第天达高峰。 （）甲状腺功能低下：肝脏不能充分维持高能量磷酸盐有效地去结合胆红素，和胎粪排空延迟可使本病早期就出现黄疸。 （）先天性非溶血性黄疸未结合胆红素增高型：第一类是克-纳氏（riglr-ajja）综合征，为常染色体隐性遗传的葡萄糖醛酸转移酶缺乏，完全不能形成结合胆红素，苯巴比
5、妥对其高红素血症无作用。有胆红素脑病危险，以蓝光治疗效果颇佳。第二类是暂时性家族性高胆红素血症（ucy-soll 综合征） ，为常染色体显性遗传病，葡萄糖醛酰转移酶仅部分缺乏，黄疸较轻，大便色深黄，脑损害危险性少。苯巴比妥治疗有效。 （）半乳糖血症：由于肝细胞内缺乏一种酶，不能使双磷酸半乳糖尿嘧啶苷转化为双磷葡萄糖尿嘧啶苷，以致未结合胆红素在肝细胞内不能与葡萄糖醛酸结合而成为结合胆红素。不饲乳糖即可好转（详见下册先天性代谢病章） 。 （）-抗胰蛋白酶缺乏症：是一种常染色体显性遗传病。在新生儿时期可表现为胆汁淤积性黄疸，持续时间较长，消退后可遗留肝肿大，往往发展为肝硬变。 （）药物：在新生儿时期
6、，维生素3，磺胺药及新生霉素等可引起黄疸。 肝后性黄疸 （）胆汁淤积综合征：界于肝细胞性与肝后性黄疸间，主要见于新生儿溶血病之后。 （）母乳黄疸：过去报告仅占母乳喂养儿的或更少，但近年来逐渐被重视而大为增高。确切原因尚未肯定，而今认为是 -葡萄糖醛酸苷酶（-G）含量丰富（它主要来自母乳，部分来自胎儿新生儿自身和肠道菌群建立后产生） ，活性又高，当新生儿开奶延迟、摄入量不足，肠蠕动减少时，-可分解，结合胆红素还原成未结合胆红素而在肠-肝循环回吸收增加，显现黄疸，它可紧接在生理性黄疸后持续下去，也可在生理性黄疸减轻后又加重，-周达高峰，持续数周到数月，一般无其它症状，积极加喂母乳，肠蠕动增加，肠壁
7、再吸收减少，黄疸可望自然消退。必要时也可暂停或减少母乳天并加光疗，黄疸退后可继续母乳喂养，不必因黄疸而放弃母乳喂养。 （）先天性胆管闭锁：一般在生后周黄疸逐渐加重。【新生儿黄疸的鉴别诊断】生后小时内出现的黄疸，首先应考虑母婴血型不合所致的新生儿溶血病。如生后天出现较轻、进展不快而肝脾无明显肿大者，则首先考虑生理性黄疸。由于黄疸在新生儿期较多，而病理性黄疸时常夹杂于生理性黄疸中，病因又多，故对此症状应予重视。鉴别诊断时先要详细询问病史和体检，拟为病理性黄疸者，当今均按胆红素代谢过程分为高未结合胆红素血症和高结合胆红素血症两大类，再深入检查那一个代谢步骤发生问题，以利澄清诊断。必要的实验室和影像学
8、检查甚至活组织检查都在考虑范围之内。如近年发展较快的型超声，检查安全迅速，方法简便易行，重庆医大儿科医院报告例新生儿黄疸中作出鉴别诊断，尤对胆道闭锁、胆囊扩大、结石、肿瘤、胆管扩张能早期确诊。核同位素扫描和对肝脏大小、胆道血管畸形，胆囊扩张等都有一定诊断价值。【治疗】除少数先天性胆管闭锁病例需要外科手术之外，绝大多数可用内科治疗。 中药 中医称新生儿黄疸为胎黄，治疗以茵陈为主，常用茵陈三黄汤（茵陈、黄芩g、黄柏、黄连、大黄、山栀）浓煎口服，每日一剂，少量多次喂服或用茵栀黄注射液加葡萄糖液稀释一倍后静脉滴注，能使黄疸逐渐消退。 光疗年代初上海第一妇婴保健院与复旦大学合作研制蓝光治疗高未结合胆红素
9、血症取得与国外同样效果。由于疗效显著，方便简单，副作用少，现已被普遍采用。国产蓝光灯管波长为m 与血清胆红素的最高吸收波长nm 相接近，未结合胆红素经光氧化及异构化作用后产生胆绿色和无毒的水溶性双吡咯。后者不易散到中枢神经系统，而经胆汁和尿液排出。无蓝光灯管时白光也有效，但比蓝光约差。年ecchi 报道波长的绿光优于白光。年上海使用绿光，结果还优于蓝光。 光疗的效果除波长外与皮肤受光面积、光照强度成正比，双面光照比单面光照的效果快而好，且可减少翻身，光照时除了遮盖两眼避免损害视网膜外，会阴部用小型尿布，尽量暴露。光照强度与灯管根数、排列方式、反光能力、使用寿命、有无积尘与皮肤间的距离和中间有无
10、有机玻璃间隔有关。一般每面根灯管排成弧行，使各灯管与皮肤间距相仿，并有反光装置，避免积尘为宜。蓝色荧光灯亮度衰减比白色的快，使用小时后即减退，小时约减，小时约减，瓦比瓦的减退得快。所以当幅照计监测灯管功率0时（约连用小时）即需换管。灯管与皮肤间距cm，当光照强度减退时可将灯皮间距接近来保持烛光的强度。为了防止灯管破碎脱落碰伤患儿，故中间隔层有机玻璃为妥，cm 厚的有机玻璃约减弱透射率。 光疗时间的长短要根据病因及黄疸程度、血清胆红素的高低来决定。连续照射比间断照射效果好，比较简单，但两例轮流用一只光疗箱，小时交替间断照，效果相差也不多。胆红素下降程度与病因及光照前胆红素基数，距生后时间有关。一
11、般光照小时约下降胆红素幅度左右。有些溶血病生后天内开始光疗，胆红素上升减慢，天后再逐步下降，避免了换血。多数高未结合胆红素血症光照小时即降至molL（mgdl 以下）而停止光疗。由于皮肤黄疸比血管内的血清胆红素减退得快，停照后血清胆红素再由血管进入皮肤，黄疸会有所回升，过天后再逐渐消退。 光疗时可有轻度腹泻绿色稀便，针尖大红色皮疹、核黄素分解增多、环境温度过高时发热和不显性失水增加，肝功能异常、败血症和血清结合胆红素大于mol（mgdl）同时有高卟啉血症时，光疗后皮肤、内脏可呈青铜症（broze by sdrome） ，停照后会自愈。暨南大学医学院附属医院采用姐妹染色单体交换试验检查例新生儿高
12、未结合胆红素血症的外周血淋巴细胞，结果提示较长时间的光疗会损伤，有可能产生远期的副作用。根据广州市红十字会医院等远期随访蓝光治疗高胆红素血症的新生儿，在 212岁时无论在体格发育及智力发育方面都与健康同龄对照组无显著差别。目前临床上光疗虽无多大副作用，但适当掌握指征还是需要的。当未结合胆红素用 Lahe 改良法测定达molL（mdl）以上和产前已拟诊而生后证实为新生儿溶血病者，为了争取时间，不宜在未结合胆红素高达molL（mdl）再照。光疗只能治表退黄，不能治本，不能减少抗体，也不会纠正贫血，然而对需要换血的病例，在换血前后进行光疗，可减少换血次数，提高疗效。绿光照射出现腹泻皮疹和核黄素缺乏者
13、少。沿海地区湿度高，光疗时不显性失水轻，内地可增加液量、注意尿量及尿比重。避免光疗箱温度过高，一般以为宜。在增加通风对流时避免吹直接风。 阻止肠内胆红素的再吸收 提前喂奶，及时建立肠道菌群，分解肠内胆红素为尿胆原，尽快排出胎粪，可以减少肠内胆红素，防止其再吸收，从而减轻黄疸的程度。有人给活性炭 0g，每小时次以减少肠壁再吸收未结合胆红素（肠肝循环） ，与光疗联合应用效果较好。 酶诱导法 常用苯巴比妥诱导肝细胞的微粒体提高活力，转化未结合胆红素为结合胆红素，剂量为mgkg日，连服日或更久，但其作用较缓，日才显疗效。可加用尼可刹米（可拉明）mgkg日以提高苯巴比妥的疗效。 换血疗法 详见新生儿溶血
14、病治疗节。在广泛采用光疗以后，换血已大为减少。 白蛋白 输注血浆或白蛋白可使血清中游离的未结合胆红素附着于白蛋白，从而减少未结合胆红素与脑细胞结合的机会，降低核黄疸的发生率。在换血小时前，先注入白蛋白 lgkg次，连用次，或用血浆ml，每日次，可换出较多的胆红素。 肾上腺皮质激素 其主要作用是活跃肝细胞酶系统，加强葡萄糖醛酸与胆红素结合的能力。一般口服强的松每日mgg。对较重黄疸病例可静点氢化可的松mgkg，或用地塞米松每日 0mgk，待黄疸消退时减量，以至停药。由于皮质激素常有不良副作用，一般不作常规处理。在普遍应用光疗以后，更不需激素疗法。 锡原卟啉 是血红素加氧酶的抑制剂，能阻止血红蛋白的分解，从而减少胆红素的形成。目前该药已在人工合成，今后可望应用于临床。【预防高危儿发生黄疸】对低体重儿、窒息儿、母婴血型不合者以及其它容易发生高胆红素血症的高危新生儿，应及早在产后监测其血清胆红素，必要时即予光疗。这是产院新生儿科医、护人员必须把好的第一关，对住院期短出院早的新生儿也应向家属交代出现重症或进展快的黄疸需及早就诊。国外为避免母婴分开、有的对高危儿开展预防性家庭光疗天。
