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1、“切胆切胆”与与“保胆保胆”之争之争保胆治疗之我见同济大学附属东方医院微创外科 胡海作者简介：胡海（1960） ，男，浙江人，主任医师，博士。保胆切胆之辩，由来已久。那么，如何来看待这一问题呢？笔者认为，谈论或评判任何一件事，首先要设定一个能为大家认可的标准，或者在当时为大多数人认同的观点。对胆囊结石而言，什么是理想的治疗方法呢？安全是首要条件，只有在安全的前提下，治疗才具有实际意义；其次，效果是基本条件，效果维持的时间太短，治疗的价值就不能维持；最后，对人体的近远期内环境无干扰或微干扰，即要达到“微创” 。1 切胆的逻辑切胆逻辑产生的历史根源要追溯到前 Langenbuch 时代。由于诊断技
2、术的落后，胆囊结石只有到了引起并发症的时候才能被发现，而且往往是致命的，死亡率非常高。没有高效的抗菌药物，也没有处理继发性内环境紊乱的技术和条件，切除病变的胆囊显然是唯一可能有效挽救患者生命的手段。德国的 Langenbuch 医生就是在这样的背景下发明了在外科史上具有划时代意义的胆囊切除术。尽管在当时的条件下死亡仍时有发生，但与以往的坐以待毙相比，显然是巨大的进步，后来由于整体医学的不断进步，这一手术也不断完善，效果也不断提高，自然而然地成了治疗胆囊结石的“金标准” 。此时的治疗胆囊结石的逻辑很简单：因为胆囊产生了结石，结石反过来破坏胆囊并危及生命，切除是唯一选择。后来，随着科技进步，新的诊
3、疗手段，特别是 B 型超声仪器的出现，使得医生在患者出现胆囊结石临床症状之时或之前就能查出结石。这种检测方法因具有准确、快速、无损伤、操作简单和多次重复等优点，为胆囊结石病流行病学及自然演变过程的分析提供了可能。长达 15 年的随访结果发现，胆囊结石患者中，只有 20%发生症状，80%可以终身无症状。因此有人提出了无症状结石不需要治疗的观点，并为极大多数学者所接受。但是，对于有症状结石，因为没有行之有效的非手术治疗方法，仍然主张胆囊切除。此时的逻辑是：切除胆囊不仅仅是因为胆囊内有结石，而是因为胆囊是产生结石的“土壤” 。这就是著名学者张宝善教授指出的“温床学说” 。2 切胆逻辑的错误切胆逻辑成
4、立的前提：胆囊可有可无或短期存在没有价值；胆囊非切不可；切除胆囊是绝对安全的；胆囊结石取出后必然复发。第一条显然是错误的，人类经数万年的进化没有将胆囊“*” ，自然说明其存在价值。随着医学科学技术的发展，对胆囊这一重要的消化器官有了更进一步的了解，除了具有浓缩、收缩和调节缓冲胆道压力的作用外，胆囊还是一个复杂的化学和免疫功能器官。第二条只要当怀疑胆囊癌变或已经癌变、胆囊失去功能、发生并发症等情况下才成立，因此大多数有结石之胆囊并非非切不可。胆囊切除并非绝对安全。腹腔镜胆囊切除的胆总管损伤是非常严重的并发症，达 1%。Morgensten 等报道，剖腹胆囊切除的死亡率为1.8%，全为年龄大于 6
5、6 岁的患者。当必须作胆总管切开时，死亡率增加 3 倍。腹腔镜胆囊切除情形也相似。最后，取石后结石复发并非必然。事实证明，采用新式保胆取石法，15 年随访结石复发率在2%7%。如果，胆囊结石胆囊结石；那么，胆囊结石结石胆囊。但是盲目切胆者的逻辑是：如果，胆囊结石胆囊结石，那么，胆囊结石结石胆囊结石，换言之，胆囊一旦得了结石，即使取出了结石，结石必然复发。除非保证永远不复发，否则，按照这个逻辑，即使胆囊结石 30 年不复发，只要第 31 年复发，即便仍然没有症状，取石治疗也属失败。毫无疑问，这是极端错误的观点，即便把人看作机器，把胆囊看成一个部件，如果出问题了，也应该修复它，尽管不能换一个，也不
6、应该一切了之。事实证明，胆囊切除后可以发生众多问题，如消化不良、十二指肠液返流、胃食管返流、结肠癌发生率增加、胆总管扩张和结石发生率增加、胆总管损伤及胆囊术后综合征等。3 保胆的逻辑首先，胆囊与生俱来，受之于父母，必有其用。这不仅仅是直觉和信念，胆囊功能的多样性已为医学科学所证实。其次，保胆手术，特别是张宝善教授等发明的新式保胆，具有手术安全、操作简便、疗效可靠和复发率低等优点，而且事实证明胆囊结石复发与旧式保胆取石不彻底有关。最后，人类已经显示了认识与防止胆囊结石形成的无限潜能。有关结石复发，随访时间和结果相差悬殊，这与患者选择、适应证把握、治疗方法以及手术后处理等因素有关。面对复发，我们不
7、仅要问为何复发，更要问为何不复发，也许后者更能为我们提供解决结石复发的思路与线索。张圣道教授指出：“即使保胆术后复发率高达 50%，那么仍有一半的胆囊保留下来也是有意义的” 。因此，保胆取石治疗不仅在临床实践中可以解决实际问题，也是今后胆石病研究不可或缺的一环。4 真正的微创参照本文开篇所列标准，新式保胆取石法除远期效果不确定外，其余基本满足条件。腹腔镜技术用于切除胆囊切除，单从人体打击看，属微创无疑，但是从生理完整性以及患者的心理等综合考虑，相对于保胆治疗而言，仍不是真正的微创。保胆才是真微创，它不仅具备微创手术的所有优点，与胆囊切除质的区别在于保留了胆囊的功能，实现了治疗疾病的同时保持了机
8、体结构与功能的完整。5 保胆治疗的时机胆囊结石成因及自然演变史告诉我们，结石的形成是遗传与环境共同作用的结果，其过程大致可以分为以下几个连续的阶段：第一期遗传期，即先天性肝脏胆汁酸、胆固醇或脂类代谢异常；第二期化学期，出现致石性胆固醇过饱和胆汁；第三期物理期，出现光镜下可见的胆固醇结晶，涉及胆囊内成核；第四期生长期，从小结晶成长为肉眼可见的结石；第五期临床症状期，出现与结石相关的临床症状，包括胆囊壶腹或胆囊管梗阻引起的典型胆绞痛症状、胆囊慢性炎症的非特异症状（消化不良、腹胀和上腹部隐痛等） ，以及胆囊结石并发症所引起的症状（发热、黄疸、左上腹疼痛等） 。基于上述认识，可以广义地将预防分为四个层
9、次：一级预防，防止胆囊结石易患人群产生结石；二级预防，对无症状的胆囊结石进行有效的处理，防止并发症发生或结石进一步增大；三级预防，对有症状的结石患者进行治疗，防止或延缓胆囊失去功能或防止并发症；四级预防，消灭结石后，防止结石再生。二级预防，即对无症状结石进行有效治疗，防止出现症状或并发症，这是对目前流行的无症状结石无需治疗的观点的挑战。对于某个个体，如果能够知道是否会产生症状和什么时候产生症状，那么可以不治疗或等到即将出现问题的时候再处理。然而事实不是如此，我们只能通过普查早期地发现结石，却无法预测结石何时何地以何种方式发病。在腹腔镜胆囊切除技术出现之前，剖腹手术毕竟对人体的损伤较大，今人望而
10、生畏，故大多主张出现症状才处理，结果患者大多在出现了明显的临床症状或并发症才入院接受手术，加上这种情况往往发生在中老年患者身上，手术风险自然大大增加，手术并发症和死亡率相对较高。以腹腔镜技术为代表的微创外科时代的到来，自然缓解了人们对于胆囊切除的恐惧心理，使得越来越多的患者在症状不重的情况下接受胆囊切除。有利的是，从整体上看，胆囊结石患者接受手术治疗的时间提前了，减少了手术难度和并发症；不利的是，受腹腔镜胆囊切除优点的鼓舞，出现了一批无视胆囊功能的“切胆专业户” ，结果胆囊变得越来越好切，越来越多的早期结石携带者失去了珍贵的胆囊，成为“无胆英雄” 。解决这一矛盾的最佳策略是微创保胆取石。胆囊结
11、石的症状和并发症都是结石引起的，只要消灭结石，就能达到目的，无需连胆囊一起切除。而且在无症状期的胆囊功能比较好，保留价值大，手术难度低，患者的年龄相对较轻，手术的安全性也高。因此，对于胆囊结石，我们基本主张是：一旦发现，尽早处理；方法是：保留胆囊，取出结石。6 保胆治疗的原则既然保胆的目的是保全胆囊的功能，让胆囊为人体的生理活动服务，那么保胆的原则就是要保留有功能的胆囊。换言之， “该保则保，该切则切” 。具体的做法是在保胆治疗之前要确定胆囊是否有良好的收缩功能和胆汁浓缩功能，这可以通过 B 超和胆囊造影来判断。但是，为了满足患者个性化的需求，即便胆囊有保留价值，还要结合患者的对保胆治疗远期效
12、果的期望值来提供治疗方案：如果患者要求保胆治疗效果是永久的，那么建议切除胆囊；如果希望胆囊能为自己服务更长一段时间，那么可以先行保胆治疗，然后预防结石复发；一旦结石复发，建议切除胆囊或再次保胆，视胆囊的具体情况而定。所以，我的观点是，结石是否复发不应该成为保胆切胆的唯一判断标准，应当结合胆囊的功能状态和患者对保胆治疗的态度与期望值来综合判断。 对现阶段倡导保胆取石的几点质疑第二军医大学附属东方肝胆外科医院 张永杰作者简介：张永杰（1962） ，男，山东人，主任医师，教授，医学硕士。国内近年来采用“新式微创保胆”方法治疗胆囊结石的现象颇为时髦，并给人以如日中天的感觉；在各种专业期刊上亦不时见到相
13、关工作的短期临床观察和总结，该方法倡导者共同的观点是， “新式微创保胆”足以颠覆以胆囊切除术治疗胆囊结石的传统认识，而百余年来一直在犯着原则性错误的外科医师应从改变观念的高度接受和推广这种“新概念” ，因为胆囊切除术已不合时宜，仅适用于少数微创保胆不能解决问题的情况了。这种观点和实践是我们一直在探寻的治疗胆囊结石的真理吗？笔者结合临床实践体会对此提出若干质疑，希望广大同道理性、客观地深入探讨相关问题。需强调的是，笔者在此讨论和争论的不是简单的对错问题，而是合理的治疗理念和策略选择问题，这对外科医师和广大患者都有非常重要的现实意义，希望读者正确解读。1 关于治疗理念方面的质疑明确致病原因、阐明发
14、病机理、认清疾病相关的病理生理变化、采用合理有效的方法从根本上祛除病因并恢复正常功能状况，是人类应对各种疾病侵害的一般原则，而通过无创手段取得满意结果更是临床治疗的终极目标，但现今条件下，对很多疾病、尤其是外科疾病的治疗尚无法达到如此理想的水平。就胆囊结石而言，虽然在胆石成因研究方面取得了很多进展，但胆囊结石形成的真实环节和具体过程，不同形态、不同质地、不同色泽、不同大小的结石是否具有相同的成石条件，遗传倾向、特殊基因功能状况、脂肪代谢各环节的客观影响因素、免疫功能状况、肝功能及胃肠道功能状况、胆囊及胆管结构和功能状况，以及胆胰肠结合部的结构及功能状况对结石形成究竟有何具体影响，或在成石过程中
15、各扮演何种角色均尚未明确阐述。笔者曾处理一特殊病例，其胆囊中包含三种不同色泽、形状和大小的结石，胆石成因的复杂性由此可见一斑。尽管胆囊结石的成因还有待深入研究，但胆囊结石相关的病理生理改变和实际危害已众所周知。大量临床病理检验结果已反复证实，含有结石的胆囊均存在胆囊壁炎症及黏膜上皮不同程度增生等改变，至少目前还未见含石胆囊完全正常的报道。胆囊炎与胆囊结石曾被描述为互为因果，但两者的确切关系其实并未明确。不争的事实是，胆囊炎与胆囊结石往往同时存在，胆囊炎会导致胆囊的结构和功能出现改变，而这种改变在何种情况和条件下、是否会单纯因为结石的取除而终止或逆转尚属未知。此外，胆囊慢性炎症除造成纤维组织增生
16、、胆囊壁增厚萎缩之外，还会导致黏膜上皮出现单纯增生、不典型增生、直至原位癌和浸润癌等系列变化，而这一过程是否会因为单纯取出结石而有所改变亦未被认知。曾有文章提到，部分病例取石后胆囊壁增厚明显好转，但这仅仅提示可能是急性炎症确有消退，并不能从组织病理学层面证明慢性炎症及其后续进展过程已经根本逆转或不再复现。 “保留胆囊的正常功能”是倡导保胆取石的基石，但目前关于胆囊功能的检测和客观评价并无敏感的方法和统一的标准，至于如何评判已有明显炎症改变的胆囊的功能更是见仁见智。笔者不禁要问，那些包含 2cm 以上较大结石、或数十粒甚至数百粒较小结石的胆囊还有“正常功能”吗？如何认定及由谁来认定其功能状况呢？对接受保胆取石治疗的患者做过多少例、多长时间的胆囊功能监测呢？综上所述，现阶段针对胆囊炎胆囊结石这一常见病、多发病的治疗手段仍处于比较初级的阶段，尚缺乏标本兼治的有效方法。一百多年前 Langenbuch 描述的“胆囊不仅含有结石，而且还能生长结石”的事实仍然存在，这一事实并未因现有治疗手段方面的变化而有些许改变。毋需讳言，胆囊切除术绝
