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1、肿瘤科高危风险因素肿瘤科高危风险因素一、高危专科疾病 1.鼻咽癌 2.恶性肿瘤侵犯大血管破裂出血 3.IV 度骨髓抑制 4.喉癌 5.上腔静脉压迫综合症 6.高危心理 二、高危药物 1.细胞毒性药物 2.抗肿瘤植物类药物 3. 烷化类 4. 抗代谢类 5. 其他抗肿瘤药物 6. 吗啡类药物 7. 曲妥珠单抗药物 三、肿瘤科高危技术管理 1.执行化学治疗的风险管理 2. 细胞毒性药物外渗的风险风险管理 3. 后鼻孔填塞术护理配合的高危风险管理 4. 恶性肿瘤侵犯大血管破裂出血的风险管理 5. 单人无菌室使用的风险管理 6. 恶性积液的护理风险管理一、一、 鼻咽大出血的高危风险管理鼻咽大出血的高危
2、风险管理（一）鼻咽大出血的识别、危机值与专科观察1及时准确识别潜在鼻咽大出血高风险的病人；鼻咽有溃疡出现鼻腔反复多 次少量出血，鼻咽癌放疗后病人合并咽旁感染并伴有鼻咽恶臭味，MR 检查显 示鼻咽溃烂至颈动脉鞘区者；复发鼻咽癌再程放疗的病人。2病人自觉鼻咽部有腥臭味，自觉有液体从鼻咽部向下流到口咽部，吐出的 口水中有鲜血，频繁吞咽动作，鼻孔滴出鲜血；擤鼻时涕中带血；病人有剧烈 头痛、烦躁、面色苍白、脉快、出冷汗等。 3血压、脉搏、呼吸：血压不断下降，收缩压降低明显，脉搏增快，呼吸浅 快，如出现 BP100 次/分，提示出现休克，及时 协助医生紧急处理。 4评估出血量：一次连续出血 300ml 以
3、上或一次出血 100ml 以上并反复发生 即为鼻咽大出血。鼻咽大出血可以在几分钟失血量达 1000-2000ml，致使病人 死亡。 5观察窒息先兆：病人恐惧表情、肢体痉挛、脸色青紫、大小便失禁。 （二）鼻咽大出血的紧急处理 1少量出血用 3%麻黄素滴鼻或用 3%麻黄素棉塞鼻腔。 2出血较多者立即通知医生，保持镇静，安慰病人。取半坐卧坐。冰敷双侧 颈部，在第六颈椎平面处将颈椎横突方向压迫，以减少出血量。 3建议两条静脉通道，配血，急查血常规、血生化。 4正确估计出血量：嘱病人勿将血吞下，要吐在容器里，以便观察出血量； 每 15-30 分钟监测生命体征、神志、准确记录尿量。 5协助医生行鼻咽填塞止
4、血 （1）备体位；清醒着坐位或卧位；神志不清者取侧卧或平卧头偏向一侧；窒 息者取头低脚高位。 （2）保持呼吸道通畅，立即清除口咽部血块，进行负压呼吸。 （3）准备后鼻孔填塞物品，协助医生行后鼻孔填塞。棉纱塞子后鼻孔填塞； 准备填塞物品、打开后鼻孔填塞包。治疗碗内倒入生理盐水，用红霉素软膏润 滑塞子，协助医生做固定；导尿管 /鼻双腔止血气囊压迫止血；检查气囊是否 有漏气，用标识纸标识前后气囊，石蜡油润滑导管前端，协助插入导管，向气 囊内注入 15-20 ml 生理盐水，固定。 （4）填塞后清理面颊部血渍、进行口腔护理。(5) 检查是否活动性出血；观察前鼻孔有无渗血，让病人张开嘴检查咽喉有 没有缓
5、慢滴血；脸色苍白、皮肤湿冷、尿少、脉搏细弱，P100 次/分，血压持 续下降，提示有活动性出血，及时报告医生处理。 6鼻咽填塞处理后仍未止血，要马上准备介入止血或颈外动脉结扎。 7发现病人唇周、指趾甲发钳，呼吸困难，果断配合气管插管或气管切开术。（三）鼻咽大出血的风险管理 1鼻咽大出血相关知识的培训作为肿瘤护士岗前培训内容之一。 2识别潜在鼻咽大出血高风危险的病人，由护理长开具护嘱，在床尾挂安全 提示牌；床边备抢救用物（填塞器材：电筒、开口器、20ml 注色器一个、双腔 气囊导尿管 2 条、红霉素软膏、后鼻孔填塞包、吸痰用物）3有潜在鼻咽大出血病人，插胃管必须在纤维镜直视下置入。 4教会有潜在
6、鼻咽大出血病人及家属预防和观察鼻咽出血的相关知识。 （1）勿用手挖鼻，用力擤鼻，打喷嚏时，不要过于用力。 （2）勿吃煎炸、辛辣和过热的食物，以免引起鼻咽粘膜充血。 （3）注意休息、避免疲劳和情绪波动，预防感冒，如有咳嗽应及时治疗。 （4）多补充维生素 C，保持大便通畅。 （5）鼻腔干燥者用复方碘甘油滴鼻，有涕血时，暂停鼻咽冲洗。 (6) 擤鼻时涕中带血，鼻孔滴出鲜血，吐出的口水中有鲜血，自觉鼻咽部有 腥臭味，或有液体从鼻咽部向下流到口咽部，突然出现剧烈头痛等症状要及时 报告医护人员。 5有鼻咽大出血的风险病人每班重点交班，观察记录病人是鼻咽出血的症状。6鼻咽填塞后的护理 （1）每天口腔护理两次
7、以上，保持口腔清洁。 （2）每 2 小时用复方碘甘油和复方麻黄碱交替滴鼻，保持鼻腔湿润。 （3）观察是否再出血；观察前鼻孔有无渗血，让病人张开嘴看咽喉有没有缓 慢滴血；脸色苍白、皮肤湿冷、尿少、脉搏细弱，p100 次/分，血压持续下降， 提示有活动性出血，及时报告医生处理。 （4）出血停止 48 小时后，协助医生拔除填塞物，拔除时做好再次填塞的准 备。 7鼻咽大出血填塞后病人配合的事项：（1）卧床休息。（2）鼻咽填塞用口呼吸，用温凉开水定时湿润口腔。 （3）有活动性出血期间要禁食。稳定期可进食温凉流质或半流质食物。 （4）不要用力咳嗽、擤鼻涕，挖鼻，不能私自松解固定装置。 （5）保持大便通畅。
8、二、恶性肿瘤侵犯大血管破裂出血的高危风险管理二、恶性肿瘤侵犯大血管破裂出血的高危风险管理（一）恶性肿瘤侵犯大血管破裂出血的识别及专科观察。 1肺癌咯血：反复咳嗽，痰中带血，一次咯血量100ml 或 24 小时500ml 为大降血。2胃癌、食管癌肿物浸润大出血：呕血和黑便，胃内积血量 250-300ML 时可引起呕血，出血量达 50ML 可出现黑便。 3肝癌并出血（1）食管下段、胃底静脉曲张破裂出血：呕血和血便。（2）肝破裂出血：右季肋部突发性胀痛或胃区剧痛，伴头昏、心悸、面 色苍白、乏力弥漫性腹膜炎症状（全腹胀、压痛、反跳痛）腹腔穿刺抽出不凝 固血。 4肠癌肠穿孔、肠出血：血便、急腹症症状（压
9、痛、反跳痛）三、三、 度骨髓抑制的高危风险管理度骨髓抑制的高危风险管理（一）度骨髓抑的识别、危机值与专科观察 1及时准确识别病人骨髓抑制的程度0 度 度 度 度 度血红细胞（g/L） 110 110 95 95 75 75 52 白细胞 （109/L） 4.0 3.0 4.0 2.03.0 1.02.0 1. 中性粒细胞（109/L）1.9 1.5 1.9 1.0 1.5 0.51.0 0.5 血小板（109/L） 100 75100 50 75 25 50 25 2观察合并感染的表现：观察体温的变化及各系统的感染症状体征。 （二）度骨髓抑制的风险管理1落实保护性隔离措施：度骨髓抑制病人使用单
10、人无菌室，规范单人无菌 的操作流程。2病情观察及护理： （1）卧床休息，每天检测血象的变化，按危重病人每 4 小时测生命体征，重点 监测体温变化。 （2）每天检查皮肤、粘膜、牙龈是否有出血倾向，饭前饭后于朵贝液漱口，卧 床者每天口腔护理 2 次。 （3）病人大小便后要洗手；每天协助淋浴或擦浴 1 次，并更换高压消毒衣服， 每周洗头 1 次。 （4）充分利用入室的时间与病人沟通，了解病人的心理状态，及时做好心理护 理，注意说明入住的必要性，介绍病室的设施以适应入住的环境。随时告知白 细胞升高的信息，以增强战胜疾病的信心。 （5）按医嘱应用抗生素及升血细胞治疗。四、喉癌的高危风险管理四、喉癌的高危
11、风险管理（一）喉头水肿的识别及专科观察1潜在喉头水肿：早期喉癌单纯放疗病人，晚期喉癌不能手术并同步放化疗 病人、复发性喉癌再程放疗病人。2喉头水肿：放疗期间出现吸气性喉鸣音、渐进性呼吸困难、发绀、烦躁不 安等症状。 （二）喉头水肿的紧急处理 紧急情况下行紧急的气管切开。 （三）喉头水肿的紧急处理1识别潜在喉头水肿的病人，对存在喉头水肿高危病人建议行预防气管切开 术。2识别喉头水肿病人，病人放疗期间密切观察病人的声嘶、吸气性喉鸣、呼 吸困难是否有进行加重、发绀伴有烦躁不安等症状。 3放疗期间应充分做好器气管切开术前准备。 4放疗期间病人如果进行纤维喉镜检查时备好抢救物品，以备检查时出现肿 物的坏
12、死组织脱落堵塞气管或检查过程导致粘膜水肿的紧急处理。 5如果有变态反应的病人尽量远离过敏原 6在放疗期间静脉输入或雾化吸入激素。 7放疗期间及时清除呼吸道分泌物，鼓励病人咳嗽。咯痰、雾化吸入稀释痰 液。 8气管切开后护理。五、上腔静脉压迫综合症的高危风险管理五、上腔静脉压迫综合症的高危风险管理（一）上腔静脉压迫综合征的识别、危机值与专科观察 1及时准确识别存在上腔静脉压迫综合征的病人；当肺癌、非霍奇金淋巴瘤、 纵膈转移性癌、乳腺癌、生殖细胞恶性肿瘤、消化道肿瘤、胸腺留或胸腺癌、 等病人出现头面部发胀、颈部肿胀、肩部肿胀、上肢水肿、头颈部或胸部静脉 扩张，球结膜水肿，偶伴有发绀，应警惕发生上腔静
13、脉压迫综合症。 2上腔静脉压迫综合征的病人出现气促、喘鸣、烦躁、发绀、三凹征，SpO290%提示有气道受压的高危风险。3当病人呼吸35 次 /分或 SpO288%，出现呼吸困难，唇周指端发绀， 立即准备气管插管用物和呼吸机配合医生气管插管及其他抢救。 （二）上腔静脉压迫综合征的紧急处理 1体位：取头高位或半卧位休息。 2吸氧：高流量吸氧，以提高血氧饱和度，使动脉血氧分压迅速恢复到 60- 80mmHg。 3按医嘱应用利尿、皮质醇药物抑制炎症反应，减轻水肿；治疗原发病。 4床边备吸痰机，气管插管或气管切开用物，必要时协助医生进行气管插管 或气管切开。 （三）上腔静脉压迫综合征的风险管理 1严禁在
14、上肢输液，床边挂标识牌。 2应限制液体摄入，输液是使用可调速输液管，输液速度应控制在 40-80 滴 /分。 3低盐饮食;每日食盐含量不超过 2g 或酱油 10ml，为调剂口味可用糖醋蒸调。4每班观察血压、脉搏、血氧饱和度、呼吸频率、节律、深浅度。 5每天观察局部肿胀消退的情况，上肢肿胀者测上臂围。 6记 24 小时尿量。六、高危心理风险管理六、高危心理风险管理（一）高危心理病人识别 1既往有自杀未遂史或抑郁症病史、精神病病史。 2获知患癌症后曾出现悲观、绝望情绪。 3病情反复、疾病预后不良，对诊治没信心。 4住院期间出现重大负性生活事件。 5家庭经济情况差，住院费用压力大，家庭社会支持系统不
15、足。 6病情出现恶化或治疗结果未达到自己心理预期目标。 7癌痛评分持续大于 6 分，疼痛无缓解病人觉得难以承受。 8近 1 年感到绝望的频率高、亲属或朋友有过自杀行为。 (二)高危心理紧急处理 详见自杀的风险管理。 (三)高危心理风险管理 详见自杀的风险管理。高高 危危 药药 物物一、盐酸表柔比星风险管理一、盐酸表柔比星风险管理（一）用盐酸表柔比星风险识别 1心脏毒性：病人烦躁不安。大汗淋漓、皮肤湿冷、咳嗽、咯出大量泡沫 样稀薄痰，严重者可行口腔或鼻孔涌出大量咳粉色泡沫痰。呼吸困难、呼吸 次数 30-40/分、端坐呼吸、心率增快120 次/分、双肺布满湿罗音、血氧 饱和度 SpO2下降90%，早期血压升高明显；心绞痛样胸痛，心电图异常。2骨髓抑制分度。 3局部组织坏死：局部红肿、胀痛、烧灼感，出现水泡、溃疡、坏死。 （二）盐酸表柔比星风险管理 1充血性心力衰竭 （1）用药前评估心脏功能：检测心功能、心电图、心脏 B 超等，对有心血 管疾患及曾接受胸部放疗者慎用。 （2）本药物有终身累积特性，累积剂量 55c-800mg/m2时可引起原发性心肌 病的风险。 （3）持续心电监护下静脉给药，密切监测心率、脉搏、心压、心电图的变 化。 (4)应急处理。 2骨髓抑制 （
