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1、用药用药-中国血管紧张素受体阻滞剂防治卒中专家共识建议中国血管紧张素受体阻滞剂防治卒中专家共识建议用药-中国血管紧张素受体阻滞剂防治卒中专家共识建议.txt 精神失常的疯子不可怕，可怕的是精神正常的疯子！ARB：卒中防治一线用药中国血管紧张素受体阻滞剂防治卒中专家共识建议 高血压是卒中可干预的最重要的危险因素； ARB 能够有效控制血压，降低伴有糖尿病、心房颤动、左室肥厚、颈动脉内膜硬化等高血压患者卒中风险，推荐 ARB 作为高血压患者预防卒中的一线用药； 鉴于 ARB 有较好的耐受性和依从性，长期应用有利于减少卒中的发生和再发； LIFE、SCOPE、JIKEI HEART 等研究证实，AR
2、B 能够有效地预防高血压患者卒中的首次发作，适用于脑卒中一级预防用药； MOSES、ACCESS 等研究证实 ARB 可减少卒中的再次发作； 大量实验室数据显示：ARB 具有一定的神经保护作用。心脑对话ARB“心”领“神”会ARB 降压同时提供脑保护高血压是卒中最重要危险因素高血压是卒中最重要的危险因素，控制血压对于预防卒中的发生和再发十分重要，收缩压下降 56 mmHg 和（或）舒张压下降23 mmHg，缺血性或出血性卒中相对危险度下降 40%。正确的降压管理策略应该是：从高血压降到目标值高界，进而降到理想目标值，并且尽量使 24 小时血压波动幅度在 20/8 mmHg 内；对合并糖尿病的高
3、血压患者，目标血压应更低（BP 2 个月时加用代文 80 mg/d，研究表明加用代文可促进脂肪细胞产生脂蛋白酶（LPL）（P=0.03）和 HDL-C，并降低甘油三酯。改善血管重构和顺应性CACHET 试验证明了坎地沙坦和阿替洛尔降压幅度一致的情况下，显著缓解主动脉内径狭窄程度（-LD） ，并增加主动脉血流量。ARB还能够降低中心动脉压及主动脉脉搏波传导速度（PWV） ，从而真正降低靶器官血流灌注。2008 年 MARVAL-2 研究评估代文和氨氯地平对 2 型糖尿病伴收缩期高血压患者肱动脉及中心动脉压、PWV 和尿白蛋白排泄率的影响。结果显示代文在和氨氯地平达到肱动脉脉压和中心动脉脉压控制程
4、度相当的情况下，比氨氯地平更显著的降低主动脉 PWV（-1.1 m/s，P=0.001） ，改善主动脉顺应性。改善心室重构左室肥厚(LVH)是卒中发生的独立预测因子，LIFE 研究表明，在校正基线和治疗后的血压、基线心电图 LVH 程度后，氯沙坦为主的降压治疗逆转心电图 LVH 的疗效更佳。Yasunari 等人在 JACC 2004 上发表的试验入组 104 名伴 LVH 的高血压日本患者，代文 80 mg 和氨氯地平 5 mg 降压水平相当的情况下，代文非常显著的降低左室质量指数（LVMI）达 16%，远远大于氨氯地平组的 1.2%。在 Val-HeFT 研究中也表明代文显著降低心衰患者的
5、左心室舒张期末内径，从而改善左室重构。降低房颤发生及复发房颤患者发生卒中的危险是无房颤患者的 4 倍，新发房颤患者发生卒中的危险更高。LIFE 研究表明,氯沙坦可使患者新发房颤降低33%，既往有房颤病史者卒中危险也降低 45%（P=0.045） 。VALUE 研究显示，缬沙坦较氨氯地平显著降低新发房颤和复发房颤危险。Val-HeFT 研究显示，血浆 BNP 水平为房颤发生的独立危险因子，而缬沙坦较安慰剂显著降低心衰患者血浆 BNP 水平；亚组分析显示，缬沙坦使基线时无房颤患者的新发房颤显著降低 7%。ARB 用于卒中一级预防的循证证据卒中一级预防指对未发生卒中者，针对可治性卒中危险因素进行合理
6、治疗，以降低卒中发生的可能性。高血压、LVH、房颤、糖尿病等为卒中的可控危险因素。JNC7、ESC/ESH 和我国高血压防治指南均明确指出，ARB 为一线降压药物，其平均降压幅度均达到或略超过其他种类抗高血压药物。ARB 在卒中一级预防中循证医学证据主要有 3 个，即 LIFE、SCORE 和 JIKEI HEART 研究。 2002 年 LIFE 研究共纳入 9193 例原发性高血压合并 LVH 患者。结果显示，与对照组（阿替洛尔）相比，氯沙坦可显著降低主要终点事件（心血管死亡、卒中、心梗）危险 13%（P=0.012）,其中卒中危险降低 25%。2003 年 SCORE 研究评估了坎地沙坦
7、对老年高血压患者认知和预后的影响，结果显示，与对照药噻嗪类利尿剂相比，坎地沙坦治疗者非致死性卒中和所有卒中事件相对危险降低 28% (P0.04)和 23% (P=0.056)。2007 年 JIKEI HEART 研究是亚洲最大规模的心血管临床研究之一，共入选 3081 例高血压、冠心病和（或）心衰患者，结果显示，缬沙坦使新发卒中相对危险降低 40%（P=0.028） 。这个研究由于缬沙坦对卒中的显著益处而提前终止。总之，大规模临床试验证实，ARB 作为高血压一线用药，在有效降低并控制血压、逆转 LVH、防治糖尿病以及预防心房颤动方面均有肯定的作用。在预防脑卒中的发生及再发生方面有重要意义。
8、ARB 在卒中预防中的作用上海中山医院神经内科 汪昕教授ARB 的作用特点ARB 是目前最常用的高血压一线治疗药物之一。ARB 通过选择性阻断血管紧张素受体 1（AT1） ，阻断了血管紧张素（Ang）收缩血管、升高血压、促进醛固酮分泌、水钠潴留、交感神经兴奋等作用，产生与血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）相似的药理学作用。另一方面，由于 AngII 的合成反馈性增加，血液与组织中的 Ang水平升高，作用于血管紧张素受体 2（AT2） ，产生扩张血管、抗细胞增殖、调节细胞程序化凋亡等作用。2007 年 Fournier 荟萃分析显示，升高 Ang的药物具有降压外降低卒中风险的作用，其者的卒中风险
9、显著低于使用了降低 Ang药物的患者。降低 Ang的药物可削弱降压对卒中的保护作用。2007 年William 等发表的综述也指出，升高 Ang的药物对卒中的保护作用优于降低 Ang的药物ARB 的神经保护作用对 ARB 神经保护机制的动物研究发现，大鼠脑内存在完整的肾素血管紧张素系统，AT1 和 AT2 的分布依照不同部位及核团而不同, 脑中有大量 AT2 分布。在卒中、坐骨神经或视神经损伤、阿尔茨海默病、Huntington 病等患者中，AT2 表达上调，增加血管紧张素对渗透压、血压短期及长期调节作用。动物实验表明,在大脑中动脉（MCA）阻塞大鼠模型中，缬沙坦显著减少脑缺血面积（P0.05
10、） ，增加脑血流量。在大脑中动脉阻塞 24小时后，缬沙坦组大鼠的神经运动评分显著改善（P0.05） 。还有研究证实，缬沙坦对野生大鼠脑缺血的保护作用优于对 AT2 基因敲除大鼠的保护作用，提示 AT2 基因对 ARB 类药物改善脑缺血起重要作用。Groth W 等研究发现，在损伤前给予大鼠坎地沙坦进行干预，在不影响血压的前提下，给药组梗死面积小、神经功能缺损轻，与对照组相比差异显著（P0.01） 。ARB 用于卒中二级预防的循证证据2003 年 Lancet 上发表的一项研究显示，与对照组相比，ARB 能显著减少高血压患者卒中相对危险，HR 为 0.79（95% CI 为0.690.90） 。
11、2003 年 ACCESS 研究评估坎地沙坦对卒中早期疗效的期临床研究显示，与安慰剂相比，坎地沙坦能显著减少患者血管事件发生率（P=0.026） ，其中致死性和非致死性脑血管事件两组分别为 13 例和 19 例。2003 年 MOSES 研究依普沙坦和尼群地平对卒中二级预防影响的多中心、前瞻性、随机、平行对照研究显示，对于 2 年内发生过脑血管事件的高危高血压患者，在降压作用相似的情况下，依普沙坦在降低主要终点（所有原因的死亡、所有卒中事件和所有心血管事件）方面较尼群地平作用更显著，其中卒中事件发生率降低 24%。2009 年缺血性卒中死亡分析综合三大群组试验共 7710 名患者卒中后的追踪分析显示，卒中相关性死亡是缺血性卒中发作数年后的重大问题，而发作后 6 个月脑功能受损的患者更为明显，提示了降低功能损害和进行适当二级预防的重要性。Fogari R 等比较缬沙坦和伊那普利对老年卒中患者认知功能改善的研究表明，缬沙坦能够显著增加患者文字记忆和回忆能力。总之，ARB 对 AT2 受体的刺激可能带来扩张血管、抗细胞增殖、调节细胞凋亡等有益作用，并且患者对 ARB 有较好的耐受性和依从性，长期应用有利于减少卒中的发生和再发。
