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1、3 4 P l - 1 5 慢性手术后疼痛及现代治疗王家双( 广州市红十字会医院疼痛科)慢性手术后疼痛( C h r o n i cp o s t - s u r g i c a lp a i n ，C P S P ) 又称慢性手术后疼痛综合症，是许多临床手术科室中长期面临而一直没有解决的问题之一，目前还没有被大多数医师认识。除了临床手术科室医生重视不足的因素外，主要由于产生慢性手术后疼痛的原因比较复杂，虽然临床仅以慢性疼痛为突出症状，但是大多数患者对于常规的口服药物或治疗方法反映差使得许多外科医生感到非常棘手。随着国内疼痛医学的持续发展，慢性手术后疼痛已经逐渐引起了人们的关注。一、C P S
2、 P 的流行病学【卜习慢性手术后疼痛并非在手术后急性疼痛后连续发生，常常在数周或数月后出现。虽然目前还缺乏各种手术后发生慢性疼痛系统的流行病学资料，但是近年来报道的资料已经提出了比较客观的数据。T a i l l e f e r( 2 0 0 6 ) 在“胸部和心脏外科杂志”报道了5 6 4 例胸部和心脏外科手术后的1 3 年内大约有2 3 的患者发生慢性手术后疼痛，约8 0 的患者报告每周内平均有l 天至几天时间处于疼痛状态，其中5 0 患者的疼痛为中度以上疼痛，3 1 的患者必须服用镇痛药。研究资料还提示：手术后早期使用镇痛药越多，发生慢性手术后疼痛的可能性越大。哥本哈根大学的K e h
3、l e t 和哈佛医学院W o o l f ( 2 0 0 6 ) 在著名的“柳叶刀杂志”发表了关于手术后疼痛的综合分析资料指出，慢性手术后疼痛是临床医生容易忽视的主要问题，发生外科手术后疼痛总的比例为l O 5 0 ，其中2 1 0 患者的疼痛非常剧烈，主要的原因可能是手术中的神经损伤。在美国每年进行的有关脊柱外科手术超过3 0 万例，其中1 0 - 4 0 的在手术后发生以疼痛为主要症状的临床综合征，这些患者在接受一次或一次以上的腰背部手术后出现持续性或反复发作性慢性疼痛症状，集中的统计资料列出的最低发生率为2 5 。在骨科学专业中，“背部手术后失败综合征( f a i l e db a
4、c ks u r g e r ys y n d r o m e ，F B S S ) ”就是最有代表性的疼痛疾病。在这些患者一生中的大部分时间都可能遭受下腰痛的折磨，而且这种疼痛对于常规的口服药物治疗或其他治疗方法效果不佳。二、C P S P 的原因和发生机制4 s 大多数报道认为产生C P S P 的基本因素主要包括手术过程中神经损伤和手术后炎症反应、粘连等导致外周和中枢神经敏感化的结果，其中也不排除由于手术适应症的不当选择和外科医师手术技术不精致等因素。l 、直接神经损伤和损伤后反应临床上任何手术过程中都不可避免的会发生不同程度的神经损伤，人们经常可以发现接受外科手术后发生在受创伤周围神经
5、系统的痛觉过敏现象，有研究认为这种痛觉过敏程度常常与C P S P 的发生率有明显的相关性。目前有关慢性手术后疼痛的研究主要集中在神经系统损伤和损伤后的继发性改变、手术相关变化等领域方面。例如一些研究认为腰椎术后发生的各种类型疼痛症状是由于支配椎间盘及其周围组织的神经系统在椎问盘损伤或手术后变得异常敏感，同时神经根或神经末梢在行程中遭受的机械性刺激、局部微环境的化学性刺激以及缺血等导致疼痛、麻木或功能障碍，正是这些过程或继发性变化不仅使得产生疼痛的病因复杂化，临床检查和诊断困难，而且治疗也十分棘手。2 、手术后炎症反应和神经根粘连在脊柱相关手术后的炎症反应和神经根粘连可能是C P S P 的主
6、要原因之一。资料分析骨科手术后导致C P S P 的因素归纳为：手术节段定位错误、再发的椎间盘突出；摘除突出和退变的椎间盘组织不够；损伤神经根；继发椎管狭窄、不稳、脊柱炎或椎间盘炎以及硬膜外粘连、神 经根粘连或蛛网膜炎和关节突综合症等因素。但是曾经有学者对一组F B S S 患者进行的回顾性研究资料报道，如果真正对照手术适应症的标准，他们发现只有不到5 0 的患者属于手术适应症，报告指出，在这其中医患双方均有责任，是发生F B S S 的首要原因；其次是不可逆性的神经系统损伤，这是手术中难以避免的因素；而医师手术技术不熟练也是原因之一，但是它是属于可以避免的人为因素。3 、神经系统敏感化在周围
7、神经系统损伤后，部分患者会发生长时间的痛觉过敏或痛觉超敏现象，3 5 临床上使用常规治疗方法不能有效控制疼痛或者疼痛反复发作，此时局部区域支配神经或整个神经系统的结构或功能发生异常改变，同时由于交感神经系统的介入( 交感神经干预现象、微循环舒缩功能和毛细血管功能紊乱) ，使得与疼痛信号感受、传递、分析和综合功能相关的整个系统逐步产生了非常复杂的变化，最终还会出现免疫系统激活和中枢神经系统功能异常、周围和中枢神经敏感化现象等。一旦进入这一时期，不仅疼痛症状本身难以控制，而且伴随症状也异常复杂。三、C P S P 的临床表现和伴随症状【l 5 】实际上，不仅是在骨科手术后，普通外科、神经外科、妇科
8、和泌尿外科等手术后都可能发生一定比例的慢性手术后疼痛症状，可以表现为胸背痛、腰腹痛、下肢痛或会阴痛等。除了慢性疼痛外，临床上还会出现一系列伴随症状和器官功能异常状态。( 一) 慢性疼痛慢性疼痛是最突出和主要的临床表现，疼痛类型可以表现为紧束样或牵拉样疼痛( 躯干和脊柱手术) 、烧灼样疼痛( 妇科) 、闪电样疼痛、针刺样疼痛( 周围神经手术) 等，超过半数的手术后疼痛患者可能主诉两种或两种以上类型的疼痛。疼痛门诊所接待的患者疼痛程度一般以中重度为主，V A S 评分- - - - - - 5 分，少数患者V A S 评分可达1 0 分。大部分慢性手术后疼痛患者疼痛具有的一定规律，临床表现为持续性
9、疼痛或运动相关性疼痛，部分患者主诉同时伴随发作性疼痛，天气或情绪变化明显时加剧，少数患者主诉疼痛无任何规律性。而周围神经系统手术后常常主诉自发性闪电样疼痛或针刺样疼痛。 ( 二) 伴随症状l 、焦虑或抑郁情绪C P S P 患者会有明显的情感障碍和心理异常，病程越长越明显。其中焦虑或抑郁问题非常多见，尽管严重程度因人而异，但焦虑和抑郁能够使人丧失正常的行为能力，干扰病人与其他人之间的关系，损害患者理解并坚持治疗的能力和信心。焦虑和抑郁可能会通过以下机制加剧疼痛：1 ) 通过一系列的应激性生理变化而引起疼痛的感觉；2 ) 改变个体感知有害刺激的能力，区别有害刺激和无害刺激的能力降低；3 )由于害
10、怕疼痛发作使患者对疼痛更加敏感，程度更剧烈。2 、社会和家庭适应障碍患者常常对就医逐渐失去信心，不相信或拒绝医师的处方和进一步的治疗建议，甚至渐渐产生绝望的心理。由于沟通、自控能力降低和易激惹状态，使家庭、亲情关系失去平目的和谐，无法正常上班工作。3 、明显的睡眠障碍睡眠障碍是非常普遍的症状，由于神经系统调节平衡能力和机体功能异常变化，易劳累、疲乏现象常见，大多数患者生活质量明显降低。4 、器官功能异常慢性手术后疼痛患者可能出现多器官或系统功能紊乱现象，腰、腹痛患者最常见的是消化系统问题，如食欲降低或消化功能紊乱、便秘；受损伤的周围神经系统支配区域往往出现痛觉敏感、异常感觉、痒等现象，而继发性
11、交感神经系统功能异常导致血管舒缩功能障碍，患者常常有肢体怕冷感觉或营养改变的情况在颈、腰椎或盆腔手术后多见。部分患者还会出现视力、听力降低现象。四、C P S P 的诊断和鉴别诊断由于慢性手术后疼痛在临床上还没有引起人们广泛、足够的重视，许多临床医生甚至缺乏必要的认识，所以缺乏规范或系统的研究观察资料提供必要的临床依据。此外，由于不同种类手术后所发生的C P S P 具有不同的临床特征和疼痛的性质，所以在短期内仍然难以收集具有临床普遍性和公认的诊断依据或标准。目前临床治疗仍然主要根据接诊医师经验。1 、详细询问病史重点了解C P S P 病人疼痛的特点、部位、性质、程度、时间、规律及伴随症状等
12、。尤其要注意疼痛初次发作与外科手术的关系，手术前、后临床疼痛症状的变化或趋势。既往口服药物及其他治疗方法的效果和反应性。特别要关注疼痛性质，大多数C P S P 病人疼痛表现以牵拉样或紧束样、针刺样为主，常常伴随3 6 烧灼痛，而神经系统，特别是周围神经系统手术后疼痛可能以闪电样疼痛或刀割样疼痛为特征。2 、体格检查C P S P 病人的体格检查应该重点进行包括与外科手术相关区域的周围神经浅感觉变化、正常神经反射的变化、脊柱运动或活动范围和其他功能评估，以证实或排除从病史了解的由于手术后疼痛而产生或相关的功能障碍或神经受损部位。定位疼痛区域的神经节段支配是明确诊断过程中最关键，也是最困难的一步
13、。如果疼痛放射的部位、范围与支配手术部位神经节段相关或一致时，进一步支持C P S P 的诊断。3 、实验室及影像学检查实验室及影像学等辅助检查可以用来排除可能的病因，对于手术后疼痛，尤其是影像学检查可以针对特异的病变部位提供重要的参考或指导意义，有时对于选择或确定有效的治疗方案十分有用。例如评估常用的外周神经系统功能检查指标：神经传导速度和动作电位，可以提供粗大的有髓神经纤维受损伤或功能状态的信息，通过使用精细的温度变化指标进行量化的温度觉测试可以反映小的传递痛觉和温度觉的无髓神经纤维状态，治疗前、后指标对比有助于评价疗效的优、劣。而C T 、M R I 检查有时能够提供关键解剖部位的详细资
14、料，例如临床上经常使用的“对比度增强技术”可以非常容易区别椎间盘手术后的纤维化组织和再发的椎间盘突出组织。另外新的功能磁共振成像( f 躲I ) 技术可以用来具体定位或评估C P S P 病人的中枢神经系统和脑内功能核团的部分功能活动和位移状态。4 、鉴别诊断应该明确，不是所有C P S P 病人的全部疼痛症状都是手术后的必然结果。例如当我们发现疼痛和或感觉障碍的区域超过了与外科手术相关区域的神经所支配的范围时，应考虑存在其他因素，如高位神经受到刺激或损伤以及继发性中枢敏感化问题等。此外如果病人曾经有多次硬膜外使用混悬剂激素史、局部继发感染疾病或椎间盘造影、脊髓造影史等可以产生许多未知的神经系
15、统症状，有时周围或中枢神经系统本身的功能紊乱、疾病状态和对于内、外环境变化、各种理化刺激反应性的异常改变等所表现的临床症状都会阻碍我们的诊断视野。五、C P S P 的治疗 6 - 9 由于产生C P S P 的主要因素涉及手术过程中神经损伤和手术后炎症反应、粘连以及神经系统损伤后的继发性改变( 外周和中枢神经敏感化) 的结果，决定了C P S P 的治疗是临床医师，特别是疼痛科医师面临的一项艰巨而非常具有挑战性的新课题。除了常规的治疗外，近年来，脉冲射频、三氧治疗以及脊髓电刺激等新技术在C P S P 的治疗中显示出优点。1 、口服药物治疗原则即使在同一C P S P 病人，在其病程发展的不
16、同阶段，也常常可以出现多种综合症等不同的临床表现，因此目前没有一种特效药可治C P S P 。所以我们推荐根据病人的具体情况辨证施治，多种药物之组合成为药物治疗的原则。目前临床上常用的有抗忧郁药、N S A I D 类、抗痉挛药、离子通道阻滞药、N I V I D A 受体拮抗药、神经损伤修复药物等。2 、神经功能调节治疗大部分C P S P 病人的临床表现为周围神经系统损伤后的继发性改变症状，早期主要表现为神经系统功能紊乱，以后的资料陆续报道了一些外周神经损伤后伴有疼痛的病例对交感神经阻滞反应良好，故称之为交感神经维持性疼痛( s 肝) 。目前临床上有效治疗方法包括：交感神经系统治疗( 星状神经节阻滞、胸或腰交感神经节阻滞) ；硬膜外腔注药治疗( P c E A ) ：三氧( 2 5 3 0 u g m l 浓度) 治疗；脉冲射频治疗技术；脊髓电刺激技术。3 、神经损伤修复治疗神经损伤修复过程对于大部分C P S P 病人的治疗是非常重要的一步，应该明确告诉病人，此过程从短则数月到长达数年，临床上医患双方都必须要有足够的耐心
