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1、万物从土而生，亦从土而归，久咳治肺不愈，应寻脾土，虚则补其母，补脾即保肺，土能生金也。所谓“欲治其咳，首当健脾”，脾土健复，输精于肺，既杜生痰之源，又使肺气得养。同时，肺主气，与主宣降功能均需宗气支持。脾为肺之母，补母可以实子，脾气健运，则气生有源，才能发挥肺主气之功。, J , J L 脾常不足，病理上易虚易实，在治疗小儿咳嗽的同时，兼顾小儿体质，治疗上随邪之进退而转移，适当加昧健脾益气之品，补益脾肺，绝生痰之源，既可以达到增强体质的作用，以拒外邪之目的，又可以防止邪恋不解，咳嗽不去之弊。常用方有人参五味子汤、六君子汤，参苓白术散等强其后天之本，使脾气健运，运化正常，则痰自化也；肺气足，枢机
2、畅，治节伸，久咳平。四、升降出入论升降出入是自然界物质运动变化的普遍现象，内经对升降出入理论有着非常全面的论述。素问六微旨大论：说：“气之升降，天地之更用也。”“升已而降，降者谓天，降已而升，升者谓地，天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天，故高下相召，升降相因，而变作矣。这种“升已而降”，“降已而升”，“升降相固”，“动而不已”，就是内经学术思想上的“恒动观”。生命活动的整个过程中，一刻也不能离开运动，如果有升降而无出入，有出入而无升降，或升降出入紊乱，生物体的运动就会发生障碍或停止，就会引起疾病，甚至死亡。人体的生命是脏腑组织功能活动的综合。脏腑的生理功能，无非是升其清阳，降其浊阴，摄入所
3、需，排也所弃。灵枢阴阳清浊说：“受谷者浊，受气者清，清者注阴，浊者注阳，浊而清者，上出于咽；清而浊者，则下行。”又说：“气之大别，清者上注于肺，浊者下走于胃。”素问经脉别论也说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水遭，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脏腑的功能活动，就是这样有升有降地不断运动着。只有升清降浊，才能使“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑”。只有升降运动人体生命过程中的气血、津液、阴阳、清阳才能发挥其正常的功能，生命才能生生息息而不休止。人体内部各腑腑、组织、经络、器官等，都是相互联系的，这些脏腑组织不仅各自进行升降运动，完
4、成各自的新陈代谢，而且是相互制约，相互生化的。一般说来，心肺在上，在上者宜降，肝肾在下，在下者宜升，脾胃居中为升降之枢纽。脏与脏之间，精微的吸收输布，赖脾升肺降；气机的调节，赖肝升肺降，素问刺禁论有所谓“肝生于左”、“肺藏于右”之说，是指肝的升发和肺的肃降之性。叶天士谓：“肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒展。”阴阳水火相济，则赖肾升心降。脏与腑之间，脾气升则清阳皆升，胃气降则浊阴皆降。肝主升发，胆主沉降，升降不息才能协助饮食物的吸收消化。伤寒论中咳喘的辩证与治疗蔡建新( 武汉市中医医院小儿科)伤寒论作为中医辨证论治第一书，首推创立了六经辨证论治体系。其根据脏腑经络、气血阴阳、精神津液
5、等生理功能及期间的运动变化情况，以及六淫致病各种病态关联，时刻关注邪正胜衰；动态观察病情变化，以明疾病之所在，证候之进退，预后之吉凶，从而厘定正确之治疗措施。其辨证，必辨表里、阴阳、寒热，真假、气血、主证副证、经络脏腑及其相互转化，处处体现了辨证统一法则和整体恒动观。以其论治，必因证设方，因方用药，法度谨严。对中医临床各种疾病辨治有很好的指导作用。伤寒论中对不同原因所致的咳喘( 包括短气、不得息) ，有精辟的论述和行之有效的治法。笔者现略陈己见，浅析如下：咳喘多因慢性咳嗽经久反复发展而形成，虽有痰鸣气喘症状，但病情发展多逐渐加重，时轻时重，发作与间歇界线不清，咳喘为咳嗽、哮病、喘病的共有症状。
6、伤寒论中所论述咳喘的辨治，除了痰饮及外感等引起的咳嗽、哮喘，又包括了其它原因引起的呼吸急促困难等疾患。有关咳喘辨治法则与方法的内容极为丰富，而这些内容实为临床防治咳喘的指南。1 3 0解表散寒，宣肺平喘如伤寒论中第3 5 条“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”第3 6 条“太阳和阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”第2 3 5 条“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”均论述了太阳伤寒表实证。寒邪壅肺，肺气失宣之表实无汗而喘，其中3 5 条中无汗而喘，除喘外，还有发热、恶寒、头痛、脉浮、无汗等，故宜麻黄汤，外散其风寒。其中3 6 条和2
7、3 5 条表述的虽有阳明的某些征象，然肠道尚未结实，燥热不甚。虽和阳明同病，而病征偏在于表。如喘于与腹满疼痛、不大便等并见，则从阳明论治。其第1 8 条“喘家作，桂枝汤，加厚朴杏子佳。”第4 3 条“太阳病，下之微喘者，表未解故也桂枝加厚朴杏子汤主之。”这两条是太阳病中风表虚有汗兼喘咳。其两方的辨证要点，均为寒邪壅肺或新感风寒引动宿喘发作。其表现为咳喘发作时或咳喘发作之前有发热恶寒，或头痛、脉浮等风寒表证。并伴有胸闷，咯痰色白质稀。其中1 8 条为新感引发宿疾，而4 3 条是太阳病误下，病证发生兼挟。但两者成因虽不同，但外感风寒，营卫不调，肺寒气逆之病机无异，是以治法、方药相同。麻黄汤、桂枝加
8、厚朴杏子汤，两方均宜用于肺寒气逆之喘。但应用两方辨证的关键在于喘而表虚有汗或表实无汗，现临床常用两方治疗支气管炎、过敏性哮喘等有风寒表证的咳喘的患者。二温肺散寒，化饮治喘如伤寒论第4 0 条“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”第4 l 条“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。”两条均为上焦素有停饮，外感内伤，水津不布，痰饮内生，又风寒不解，外寒里饮相搏，壅滞于肺，肺气上逆则咳喘。4 0 条以干呕发热而咳为主症；4 1 条以咳而微喘为主症。虽两条文字略有差异，而内容完全一致，即外有伤寒表
9、证，内有水饮内停，两条相互补充，阐明外寒内饮所致的病症为咳喘。其辨证要点：咳嗽，气喘，痰多色白清稀，甚则喘息不能平卧，舌苔白滑，脉弦紧。咳喘咯痰并见发热恶寒，头身疼痛，无汗，脉浮紧、舌苔白润。治以小青龙汤解表散寒，温化水饮，止咳平喘，表里同治，若无表证也可应用该方但要注意细辛用量，如果按照原方细辛用量“三两”，折合今之用量约9 克，其化饮止咳喘效果显著，若寒饮有化热之象可减少细辛用量，但不可少于6 9 。若寒饮郁热较盛，咳喘发热烦躁，脉浮表不解者，用小青龙汤温化寒饮少佐以石膏清郁热，桂枝可少用或不用。现临床常用小青龙汤治疗急、慢性气管炎及慢性哮喘急性发作、肺气肿，以及肺心病等属寒饮郁肺或有表寒
10、证所致咳喘者。三逐饮行水，降气定喘方伤寒论1 5 2 条：“其人絷絷汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”悬饮一证，为水饮停于胸胁之间，饮为阴邪，阴遏阳气，气机壅滞，肺气不利，故而见有短气，当用十枣汤峻下逐水治之。四清肺化痰，止咳平喘伤寒论中第6 3 条“发汗后，不可更行桂枝汤；汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”第1 6 2 条“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。”两条所论均为太阳病误治，邪化热内陷，壅迫于肺，肺失宣降，则见喘咳咯痰。其辨证要点：发热、咳嗽、气喘、鼻煽、脉滑数；咳喘，发热，
11、口渴，痰粘白或黄，胸痛或恶风、头痛、鼻塞，舌尖红，苔薄白而干或薄黄，脉浮数。用麻杏石甘汤，清宣肺热止咳喘适宜于热邪壅肺之咳喘。原方石膏、麻黄用量比为2 ：l ，临证可酌情加大石膏量，但要适当掌握，若麻黄量偏大会助热，石膏量过大会影响肺热外散。现临床用于急慢性支气管炎、支气管哮喘、大叶性肺炎、麻疹合并肺炎等肺热壅盛者。五峻下热结，降气平喘第2 0 8 条“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可欲解，可攻里也，手足戢然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热，恶寒者，外未解也，法与桂枝汤。其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，
12、勿令至大泄下。”阳明腑实证，当见大便不通，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，潮热，谵语等症。因其邪传阳明，邪热与肠中燥屎互结，1 3 l实热壅滞肠中，气机不得通降，且肺与大肠相表里，故亦出现肺气上逆之短气、喘等症。第2 4 2 条“病人小便不利，大便或难或易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。”因阳明里实，燥热与糟粕相合，形成燥屎，腑气不通，燥热上迫于肺则喘。以大承气汤攻下实热，荡除燥结，肠中邪热燥结若去，腑气通畅，则肺气得以下降，短气、喘等症亦愈。六辛凉清热，降气平喘第2 2 1 条“阳明病，脉浮而紧，咽干口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。”阳明热帜，津液损伤，故咽干口苦
13、：热邪内壅，气机阻滞，肺气上逆，故腹满而喘；热盛伤气，气机不利，因而身重。其发热汗出，不恶寒，反恶热，是阳明外证，为阳明内热帜盛迫津外泄之故。上述诸症并属阳明热证，治宜白虎汤辛凉清热。七涌吐痰实，降气平喘伤寒论1 6 6 条“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。”本证虽与桂枝汤证类似，但头不痛，项不强，则与桂枝汤证有别，而以胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息为其主证，属痰实阻于胸膈，肺失肃降，气机不畅。因胸膈为痰涎壅盛，气机受损，故胸中痞硬；肺气因而不降，则气上冲咽喉，呼吸困难。痰涎内阻，邪居高位。内经日：“其高者，因而越之。”病在上焦
14、，当因势利导，用瓜蒌散涌吐痰实，吐后上焦得通，中焦得畅，则取效甚捷。八泻热逐水平喘伤寒论1 3 8 条“太阳病，脉浮而动数医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气烦躁，心中懊，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。”大结胸证由无形邪热与内蕴有形之水饮结于胸中所致，水热互结，气不得通，故亦可见肺气不利之短气。治当以大陷胸汤泻热逐水，胸中水热得去，则肺气通利，短气之症自除。伤寒论还有一些条文并未提到明显的咳喘症候，但根据伤寒论中辨证精神和病因病机，“异病同治”的原则，r 只要病因病机相同，治法就相同，以下的治法广泛用于现在的咳喘病人，仍不失为指导临床实践的有效方法。一解表散寒平
15、喘，兼清里热其3 8 条大青龙汤证也广泛用于咳喘病人，第3 8 条“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出。“等证属伤寒，病机为风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞，与第3 5 条太阳伤寒表实证无异。太阳表实，汗孔闭塞特甚，阳气无从发越，则阳气内郁益甚，气有余便是火。则见“不汗出而烦躁”，正因为其中也隐含了第3 5条病机，故也可见风寒外束，卫闭营郁，肺气不得宣降致喘的症状，并兼夹内有郁热。故用大青龙汤发汗解表，兼清里热，从而达到平喘的作用。二温肺止咳，平喘伤寒论9 8 条：“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕或咳者，小柴胡汤主之。”小柴胡汤方后注云：“若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半
16、升、干姜二两。”程郊倩日；“咳者，半表之寒凑入于肺，故去参枣，加五味子，易生姜为干姜，以温之”( 伤寒论后条辨) 。尤在泾日：“咳者，肺寒气逆也故加五味子之酸以收逆气，于姜之温以却肺寒，参枣甘壅不利于逆，生姜之辛，亦恶其散尔”( 伤寒贯珠集) 。因此伤寒邪在少阳，病在半表半里之间，则以小柴胡汤和解少阳为治。若兼有肺寒气逆咳嗽的病证，则以小柴胡汤去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜，和解少阳，温肺止咳治之。伤寒论3 1 8 条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”方后注云：“咳者，加五昧子、干姜。”本证主要为肝气郁结，气机不畅，兼咳者，亦属肺寒气逆，故以四逆散加五味子、干姜，疏肝解郁，温肺止咳治之。临床上肺寒气逆此病机，可致咳喘，故仍可以用小柴胡汤和四逆散加减治疗咳喘。三温阳化饮，止咳平喘伤寒论第6 7 条”伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗
