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1、9 0b a s e dM e d i c i n e ) ，目标在于加强对医疗措施的评价，提高医疗效率。如今我国的医疗已经市场化，医院和医生的实务都与其经济利益密不可分，要他们做公共卫生和预防工作更为艰难。当前，为了在我国建立有效率的医疗保障系统，重要的是培养质量较高的家庭或社区医师，在社区建立医疗和公共卫生预防工作相整合的基层医疗卫生机构，吸引常见病多发病的病人，减轻三级医院的负担，降低医疗费用，使医疗保障成为政府和大众都能负担得起，才是解决看病难、看病贵的唯一出路。国际健康目标与卫生改革的新导向 重视预防保健的作用任苒( 大连医科大学辽宁大连1 1 6 0 4 4 )纵观在世界各国医疗卫
2、生发展的历史长河中，卫生保健服务主要集中在治疗而不是预防保健。集中在治疗疾病而不是减少其发生。然而，近年许多发达国家的健康目标与卫生改革和发展策略中，逐步出现了一个新的导向，即在推进医学整合和整体化保健的同时，日益重视预防保健的作用。1 为什么重视预防保健在2 0 世纪中，与以前相比较，发达国家的健康问题和疾病结构已发生了变化。许多严重的传染性疾病逐步减少，即使继续发生的传染病也大多治愈。与此同时，伴随着行为和环境等危险因素的普及和发病率的逐步增加，非传染性的慢性病、老年性疾病和癌症成为影响健康的新的突出问题。尽管这些疾病中的一些是可以治愈，但是医学技术的进步和单纯的治疗手段其成本效果不佳，不
3、仅减慢治愈的进程，还必然使社会和家庭陷入不堪重负的高额医疗成本的境地。以美国为例。在生物医学惊人发展的时代中，目前的卫生系统处在最好的阶段也是最糟糕的阶段。医学的进步与发展使美国卫生体系进入了高度发展的同时，美国人口的健康状况却持续恶化，卫生保健费用持续增加。在过去的世纪中，公共卫生进展，包括计划免疫、传染病控制，以及职业安全等，已使美国人的期望寿命增加了2 5 岁。但是，同时期，慢性病的患病率，特别是糖尿病和心血管病等患病率仍在持续增加。美国卫生保健费用的支出与结果分析显示出，人群中的5 通常患有多种和复杂的慢性病，他们大约消费了5 0 的卫生保健费用。据估计，到2 0 1 0 年，大约1
4、4 亿美国人将患有各种慢性病n 】。并且，人口老龄化的的发展趋势意味着由于老龄人口在总人口中构成的变化，未来的人口将比现在的人E l 需要更多的卫生保健服务；加之医学技术的进步与发展，进一步推动了卫生费用的巨额负担和快速增加的发展态势。另一方面，即使是最富有的国家，其可得的卫生资源也总是有限的。这种资源的有限 霎9 1l9 2出，健康和社会保健服务将提供具有早期干预的预防服务，G P 和初级保健托拉斯( P C T s )的工作将与当地政府的服务更紧密相连，确保对疾病早期预防提供支持。希望医院只提供他们应该提供的服务，使更多的服务的提供发生在更接近人们最需要的地方。2 如何选择应优先确保的预防
5、保健即使在一些最发达国家，也没有对有效的预防措施很好的发展、组织和投入必要的资源。要改变这种状况，必须明确要优先确保的预防保健服务。在卫生保健系统改善中，决策者需要有可得的证据来分配稀缺的资源以改善健康和幸福。然而，现存的研究并没有为决策者提供他们所需要的证据。卫生保健系统应依据其效果和价值( 每单位健康改善的服务成本) 来对服务进行优先选择，才能够显著改善人群健康，并花费更少的费用。一个最有效的方法就是使公立和私立部门更多地关注预防卫生服务和投人更多的资源在预防保健服务上。但是，对于提供者、支付者和政策制定者，这个挑战是要在资源有限的状况下做出决定，选择那些最有效的、成本是可负担的预防服务。
6、但现实中，决策通常依据实际经验而不是按照科学的证据和有说服力的循证分析；并且，通常尚未证明其价值的医疗服务占据了可以用预防干预服务的资源。为了满足这一挑战，2 0 0 7 年英国建立了“健康英格兰”( H e a l t hE n g l a n d ) ，一个国家健康与幸福的研究组。“健康英格兰”的报告提出，为了进行国际比较。采纳了O E C D 卫生帐户体系中预防和公共卫生服务定义：“增强人口健康状况而设计的服务，与治疗服务截然不同，它主要是修复机能紊乱” 8 。按照这个定义，预防和公共卫生服务共包括6 个方面的内容：妇幼保健，计划生育与安抚；学校卫生服务；传染病预防；非传染病的预防：包括
7、吸烟、饮酒和其他物质瘾的干预、社区工作者的活动、有自助团体提供的服务、健康教育运动、信息交流；职业卫生保健；其他公共卫生服务。在英国预防卫生服务干预的优先选择结果中，作为一项有效的干预措施，增加吸烟税和饮酒税，被认为是能够最好地满足决策者目标的预防干预措施；大众媒介运动和由G P 提供的简要的干预也能满足决策者的目标引。美国在卫生服务中耗费数万亿的费用，其价值一直值得争议，尤其这种昂贵的支出用于并没有提供最基本的、具有成本效果证据的预防服务，在资源配置上是低效率的。因此，美国预防优先选择委员会认识到有必要对所提供的卫生保健服务优先选择。以往这种优先选择的结果往往是错误的，可能死亡并未减少或者健
8、康状况更糟糕了，因为并未提供最重要的预防保健服务。如果卫生系统、临床医生和病人能够优先选择一些最有效益的和提供最有价值的服务，美国的健康结果完全可以改善和降低费用。在美国预防优先选择委员会指导下，2 0 0 1 年美国预防合作组织( P a r t n e r s h i pf o rP r e v e n t i o n ) 引导了一个详尽的研究，该研究对由美国预防服务工作组和计划免疫咨询委员会推荐的2 5 个临床预防服务的成本效果与健康影响进行了排序。排序结果确定了可以为医学实践提供的最有价值的预防服务，帮助决策者选择了应该强调的预防服务。三个最高排序( 总分1 0 分) 的服务是对高危成
9、年人服用阿司匹林J L 童计划免疫和吸烟筛查和快速干预( M i c h a e lV ，2 0 0 6 ) 。以高血压为例，根据对预防服务的优先选择研究结果，美国预防服务工作组提出：( 1 ) 推荐对1 8 岁以上所有成年人定期测血压，采用控制血压的药物以防止心血管疾病的发生。( 2 ) 3 0o A 的美国2 0 岁以上具有高血压的人，5 0 在6 5 岁以前可能发展为高血压病。( 3 ) 高血压及其并发症每年将花费1 0 0 0 亿医疗费用。( 4 ) 高血压的3 个人中只有一个人能够得到控制。筛查可以通过长期运用获得最大效益，多数的通用药是可得。3 激励机制和政策国际上，英国是在卫生系
10、统中倡导通过变革进行医学整合和卫生服务整合的代表性国家。英国通过整合打破现存的组织障碍，目前的英国卫生保健系统功能安排提供了整合的机制，新的初级保健和社区卫生服务提供的合同对提供更加整合的保健服务做出了贡献。目前卫生和社会保健机构的专业和管理界限依然是整合的重要的和持久的障碍( G o o d w i nN ，2 0 0 2 ) 。从建立在机构上的分离服务提供的方式转向发展更好的整合保健的体系。从中期来看，试图整合卫生局、初级保健托拉斯、个人医疗服务、医院托拉斯和社会保健服务。从长期来看英国卫生与社会保健的整合将成为一个未来的政策主题与发展方向。尽管在个体之间行为和影响疾病的因素非常复杂，个体
11、行为是发病率和死亡率重要的影响因素，包括癌症，心脏病，中风，糖尿病以及肾病和肝脏疾病。由于认识到经济激励可以对行为产生重要的作用，英国采取了一些经济激励措施与政策，激励个体和相关机构改变其行为。如对个人参与健康促进活动的直接支付或者给予提供一些补助；对不健康的行为纳税u 1 | 。根据卫生大臣艾伦约翰逊公布的战略，政府的工作重点将放在癌症预防、及早诊断和治疗、扩大检查范围。英国于2 0 0 0 年实施第一个癌症防治计划。到2 0 0 7 年，该国7 5 岁以下癌症患者的死亡率与1 9 9 6 年相比下降了1 7 ，同时所有普通癌症患者的存活率上升。英国政府还于2 0 0 9 年初宣布拨款3 亿
12、英镑，开展一项宫颈癌免疫计划。为确保病人得到及早诊断和治疗，英国政府将投资购买数字化检查设备，使目前的乳腺癌检查计划到2 0 1 2 年涵盖所有4 7 岁7 3 岁的英国女性，同时使国民健康服务体系下的肠癌检查计划到2 0 1 0 年涵盖7 0 岁7 5 岁的所有英国人。为实施这项战略，英国政府将在2 0 1 0 年前斥资3 7 亿英镑。政府希望提供具有世界先进水平的癌症防治服务，国民健康服务体系将做更多工作帮助降低患癌风险，确保病人获得高质量的治疗，在治疗结束后为病人提供更周到的护理 12 | 。吸烟是致癌的主要危险因素，作为控烟的预防措施之一，政府正在研究是否取消自动售货机的售烟服务。美国
13、和世界其他国家都面临着巨大的费用负担和成本增加而带来的卫生保健费用的难以为继、质量低下以及不公平的问题。美国卫生保健系统的低价值和与其他国家类似的困难使其不得不取消大胆的行动。正如奥巴马总统谴责：“我们这种集体的失败使得作决策很难”。主要第一个决策是要理解批评和有作为解决问题。为了改善健康和卫生保健，必须作出困难的但是可喜的选择，减少分裂。理解缺乏整体化的卫生系统的分裂问题是解决这一顽疾的重要的第一步。要采取行之有效的策略行动需要更深层次的研究分析这些问题产生的原因和解决这些问题的对策。对一些关键问题的确认有助于认识改善健康和卫生保健所面临的问题和机遇。这一系列问题为：卫生保健危机的缘由是系统
14、缺乏整合即分裂问题；通用的解决途径是减少分裂，培育整合机制；并且，要改变卫生保健层级的重心，重新组织和提供卫生保健服务；初级保健更好的对整体的人和系统结果，因此要增强初级保健的作用，削弱高层次；认知健康和卫生保健的方式作为整合卫生保健的科学和实践E l 。- 。9 3医 学 发 展古同 峰 论 坛II 医 学 整厶口* 必9 4在过去的十年间，美国人群中有证据的临床预防服务的提供已得到改善，尽管有些服务在一些人群中仍然覆盖较低。如大多数肠癌的危险的人并没有获得筛查n4 。对于美国应该向英国学习什么? 一些学者认为，英国国家卫生服务体系( N H S ) 皇冠上的明珠是增强初级保健和通科医生。这
15、些训练有素的医生对英国的健康做出了贡献，通过集中在整个人的健康而不是单个器官的服务方式，强调预防和健康筛查，减少富人和穷人预期寿命的差距；作为守门人，通科医生通过仅对真正需要专科医生治疗的病人的转诊来控制成本，8 6 的医疗保健服务是由他们提供的 i 副；并提供了持续性的和协调的卫生保健，并作为病人卫生保健“永久的伴随者”。因此，N H S 的病人非常信任他们的医生，这使得通科医生承担了诊断的风险，减少了住院和过度的检查以及不适宜的用药，并且加强了预期的保健服务和提高了满意度，改善了健康状况。4 效果国际数据的比较分析可以比较不同的卫生保健体系的绩效，分析在不同的卫生保健体系中绩效的决定因素以
16、及政策对绩效的影响，卫生政策和改革效果。由于英国重视预防保健和基层卫生保健在促进健康和提供卫生保健中的重要作用，英国在健康状况、危险因素以及卫生资源投入与O E C D 国家比较处于相对好的水平 1 引：( 1 ) 出生期望寿命长。由于生活状况的改善，公共卫生干预的实施，以及医疗保健的进展，平均期望寿命不断提高。2 0 0 5 年为7 9 1 岁。在O E C D 国家平均线7 8 9 岁以上( 法国、意大利、西班牙高于英国) 。( 2 ) 吸烟率低。2 0 0 7 年成年人吸烟率为2 1 ( O E C D2 3 ) 。在过去2 0 年间，通过减少烟草运动，每天吸烟者大幅度下降。O E C D 中，成年人吸烟率最低的国家为澳大利亚、瑞典，美国，低于1 7 。( 3 ) 肥胖率：几乎所有的O E C D 国家近几十年来肥胖的人数都在增加，英国2 0 0 7 年为2 4 。为O E C D 国家中高比例之一，但低于美国( 3 4 ) ，与澳大利亚和新西兰接近。在O E C D 国家中，英国卫生资源配置相对低：( 1 )
