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1、中药学第中药学第 7676 讲讲 止泻药止泻药第七十六讲 止泻药概述 止泻药：五味子、乌梅、诃子、五倍子、罂粟壳、肉豆蔻、赤石脂、禹余粮我们开始介绍收涩药的第二节，止泻药。这一类的药物都有止泻的功效，或者说都有涩肠止泻的功效，也可以单独地称为涩肠，它主治的证，是久泻久痢，这个也是属于滑脱不禁的，也是属于虚证。这个久泻久痢，一个是脾虚，二个是肾虚，前面其实也提到过。脾不伤不泻，肾不伤不久泻，所以久泻久痢，除了脾气虚以外，更常见的是脾肾两虚，使用这一类药物的时候，分别可以配伍补气健脾或者补肾的药，我们前面学过一些（药） ，比如说什么补骨脂、益智仁这一类，或者补气药当中的白术，或者就是我们前面的利水
2、渗湿药当中的茯苓、薏苡仁，这些都是常常配伍在一起使用的，如果有寒，还可以配伍温中散寒的一些药物。这一类的药的主治证，这个泄泻和痢疾，除了虚证以外，也常常能见到实证。那么实证，那就不能用止泻的药物，尤其是痢疾，需要清热解毒、清热燥湿。所以过去常常在一些临床的专著当中说的：“痢无涩法” 。就是痢疾没有收涩的方法。意思就是强调这个痢疾初起，不能够误用收涩的方法或者收涩的药物，尤其是不能以收涩的药物为主。到了日久不愈，正气亏虚，也是成为一种滑脱不禁，所以也是可以在一定程度上使用这个收敛固涩的药物，那并不是绝对的，在邪气盛的时候，当然是肯定不能使用的。我们下面要学的药物，有的药物在一些实证的泻痢当中，也
3、在使用，前人也用，因为那些药物本身就有祛邪的效果，它对于那种实证，它不是收敛，但它收敛之性，同样存在，所以这一类的药物，它最好是用于这个滑脱不禁的泻痢，或者说久泻久痢。虽然是邪气末尽，但是它是以正虚为主的也可以使用。纯粹的邪气盛而正气不虚的，少数的药物，它虽然也有一定的祛邪作用，但是它的收敛性质是对于祛邪不利的，所以一般上很少用，只是有的时候在复方当中，可能配伍的情况下，这种使用也是有的，所以不能把它绝对地看成是不能使用。关于这个收涩药的第二节，这个名称的问题，大量的中药书籍把这一类的药一般称为敛肺涩肠药，或者称为敛肺止泻药，就是同时强调的是两个功效，这个理由是根据在藏象学说当中，肺与大肠相为
4、表里，就认为这一类的药，能够上敛肺气、下涩大肠，所以就强调这两方面的功效，其实这样也有不妥当的地方。因为在我们这一节，要收载的药当中，应该说每一味药，它都能够敛肠止泻，但是其中有的药物，还不止一味、两味，它没有敛肺，就是说没有止咳平喘这个功效，上敛肺气，下涩大肠并不是必然的一种联系。应该说把这一类的药物，都认为具有止泻的这种收敛作用，那么绝大多数，兼有收敛性的止咳平喘作用，把它作为一个兼有功效这样子来对待，可能更妥当一些，所以我们在这一次这个教科书上，就只是把它称为止泻药，没有称为敛肺止泻药或者敛肺涩肠药，因为相当多的止泻药，并没有敛肺的作用，所以它并不是必然的都有这种相关性，这是作一点说明。
5、这一类药当中，我们第一味药介绍五味子，其实这个五味子把它放在这一节里面，不是很妥当，因为五味子有很多功效，止泻作用对于五味子来说，是比较次要的一个功效，一般来讲，这个药物的归属，都应该是它的第一功效，或者是比较重要的功效，那五味子放在这一节里，对这一点，必须清楚，它有很多功效，止泻不是它的主要的，相对比较次要，这个五味子在收涩药这三节，它都可以，它也是止汗药，也能固精缩尿，广义的固涩肾气，都可以。如果一定要放到收涩药，那可能比较恰当一点的还是第三节，固精缩尿用得多一些。实际上这个五味子更主要的功效是补气，它是一个补气作用相当明显的一个补虚的药物，不完全是一个收涩药，尤其是从唐代孙思邈开始，一直
6、到金元以后，很多的本草书上，都高度重视五味子的补气作用，比如说孙思邈在千金方里面，就说：“暑伤元气，无力以动” ，就倦怠乏力了，这个非常地疲乏，不想动，无力以动。服用五味子这一类的补气药，能够使人精力从两足涌出，就很快地消除气虚的这种症状，就是说五味子能够补元气，而且还有的本草书说它大补元气，虽然我们现在认为元气虚，都是气虚的重证，从这个角度来讲，它不一定大补元气，至少它对于脏腑的气虚证，是有良好的补气作用的，所以这一点，必须充分地肯定。由于两方面的原因，给人们一个错觉。第一个五味子本身很酸，好象这个酸的东西，一定就是以收敛固涩为主，所以就认为它主要是在收敛，是收涩。另外的一个原因就是从我们编
7、中药学的教材以来，五味子一开始就把它放在了收涩药，给人们的印象，它就是以收敛固涩为主，所以后来曾经试图改变这种现状，所以在全国统编的三版、四版教材的时候，当时把五味子曾经放到补气药（中） ，放在黄芪的后面，当时很多学校的老师就提出意见，就是怎么五味子变成了补气药，不是一直它就是收涩药（吗） 。就以这种先入为主，就改不过来。其实五味子的补气作用和收涩作用相比，补气是主要的，所以最佳的归类，还是应该在补气药，尽管我们把它放在收涩药，对这个问题，我们加以说明，大家对这一点，应该有个充分的了解，这是关于归类的问题。五味子的命名，前人认为这种木兰科植物的这种成熟的果实，它比豌豆大一点，也是红红的，比樱桃
8、要小一些，整个这个果实，干了以后入药。前人认为这种果实，五味俱全，辛、甘、酸、苦、咸这五味。认为它的果肉，就是古书上说的皮肉，它的果皮和果肉是酸甘的，皮肉酸甘，核中苦辛，就是说它的种仁，它这个果肉里面，有一个硬核，硬核里面才是它的种仁、种子，就是核中苦辛，好象里面有苦辛味，具有咸味，就是整个这个果实，从果皮、果肉，到果核，到它的种仁，都是有咸味的，当然这是前人的这种认识，它之所以把它称为五味子，就是五味俱全，但实际上我们真正口尝的时候，这个药应该说它果肉是酸甘为主，这个是对的，这个果仁当中是香的，可能甘或者辛可以。至于它的苦，尤其是咸，可能都不会明显地尝出来。当然古人怎么尝出来的不清楚，但是至
9、少这个称为五味子，与古人认为五味俱全有关。目前用的五味子，有五味子和华中五味子两个不同的品种。五味子主要产在东北地区，它的果实比较大，果肉也比较厚，一般认为质量比较好一些，一般称为北五味。这个华中五味子，分布比较广，它主要分布在华北或者西南这些地区都有，质量稍次一些，但是等同地使用。这个五味子，在我们这个书上的功效非常地多，有这么二十多个字，记起来就有相当大的难度。但是这个药是我们收涩药当中的一个重点药，告诉同学们一个记忆的方法，可能有利于记忆：首先，五味子是一个补气的药，这个补气的药，应该说对全身脏腑气虚，都有补益的作用，我们这个上面，它是补的，肺、肾、心、脾气，没有肝，因为中医诊断学现在没
10、有肝气虚的这样一个证型，实际上严格地讲，应该是有肝气虚的，只不过现在在基础课里面现在没有充分地肯定。五味子是一个酸味为主的，是擅长入肝的，擅长归肝经的，所以认为它补肝气，也未尝不可。所以我们这样就为了记忆的简化，它就是补脏腑之气，哪一个脏腑的气它都能补，所以第一个功效就是补气。第二就是收敛固涩，这个收敛固涩，是广泛的。另外还能生津安神，主要就在这四个方面，补气、收涩、生津、安神，生津这个酸味的药能够生津，这很容易理解，这个甘酸化阴，尤其李时珍说的这酸味的药，如果用口来尝的时候，感召相应，什么感召相应？就直接刺激了我们的舌头，马上这个津液就可以增多，他在论述乌梅的时候，李时珍就讲这个非常有道理，
11、这个酸的东西直接能刺激津液，就有生津止渴的作用。另外它又是一个养心安神的药。这个五味子首先它能够补肺气，可以用于肺气虚，那么肺气虚常常就有久咳虚喘或者肺气不敛，五味子同时又能敛肺止咳平喘，并且还有一定的祛痰作用，所以五味子对于肺来讲，就是既能够补虚，就是补气，又能够收敛固涩，就是敛肺止咳平喘，并兼有一定的祛痰作用，所以它最佳的适应证，是这个肺虚的久咳虚喘。在一些古方，比如补肺汤这些里面和一些补肺气的药人参、黄芪，这样的药物配伍使用。另一方面，五味子它这个祛痰止咳本身不完全是收敛，尤其是祛痰，所以这个咳嗽痰多，有的时候不是虚证，这个五味子不一定就是完全禁止（使用） ，也可以使用。最有代表性的就是
12、小青龙汤，它是个外感风寒，内有水饮，出现了咳喘痰多。这个五味子在小青龙汤里面，我们现在常常就是离开了它的功效，抽象地来谈它的性能，说它是酸收之性，就是说避免这些辛散的药，辛散太过，用它来收敛，我那天讲过，这个还没有能够完全自圆其说。如果说辛散太过的话，我们可以少用一点发散风寒的药，不让它辛散太过，让整个这个辛散恰到好处，这样子的情况可不可以把五味子就省掉呢，那就应该说能够省掉。其实我们在研究小青龙汤的五味子的时候，我是个人的观点，我是这样觉得的，应该联系五味子的具体的功效。首先这个小青龙汤的适应证，我觉得它是一个本虚标实的，实际上是一种慢性支气管炎的急性发作，本身这个患者就有气虚的症状在里面，
13、用五味子，首先就用五味子来补气，这个补气，也避免这些辛散的药进一步地耗气，这是其一。其二，五味子本身能够祛痰止咳，这个小青龙汤的主治证，它就有咳嗽有痰，或者咳喘痰多，用五味子来增强全方的祛痰止咳的效果，缓减症状，所以象陈嘉谟，在本草蒙荃里面甚至还说：“风寒咳嗽，必用五味子” 。他并不是说风寒咳嗽，不能用五味子，而且他主张一定用五味子。当然他那个也是偏激了，但是至少有一点，我们是可以这样子来认识的，就是风寒外感，兼的咳嗽痰多，五味子是可以用的，不一定都是禁忌，它能够祛痰止咳，它有一定的祛邪作用，并且缓减咳嗽的症状。再加上五味子，能够宁心安神，我们后面要讲，其实小青龙汤（证）这一类的患者，有的本身
14、就是睡眠不好，加上里面用了麻黄之类的药，更加有的时候心烦不宁，可以它能够针对这一个（症状或反应） ，它也有它的意义。其实我觉得小青龙汤当中用五味子，那个含义是非常深刻，它与多方面的功效，可以联系在一起，是一个综合的一个应用。如果仅仅认为它就是避免辛散太过，那就是小看了五味子在小青龙汤当中的地位，所以这个是我们值得探讨的问题，当然是结合五味子的功效，我是谈一点个人的看法。所以五味子对于肺来讲，一个是补肺气，在补肺气的同时，它又能够祛痰止咳平喘。所以它最佳的适应证，是肺气虚的久咳虚喘，如果不是肺气虚的，就说一般的咳嗽有痰，也可以用它来祛痰止咳，但是这个不是它的最佳适应证，但是它是可以选择使用的一种
15、药物，这是对于肺来讲。第二对于肾来讲，五味子可以补肾气，它又可以固涩肾气，就是固精缩尿止带，固精缩尿，主要是固精和缩尿。固精，就是对遗精、滑精的一种治疗作用，这个缩尿，那就是减少小便，收涩小便，这个都是肾气不固的一种常见的症状。五味子，既能够补肾气，又能固涩肾气，所以用于肾虚的尿频遗尿或者遗精、滑精，这个和我们前面补阳药当中学过的很多药，菟丝子、补骨脂，这些都是同类的，所以经常配伍在一起。肾气虚，还可以出现肾不纳气，肾不纳气的这种虚喘，五味子也能用，比如说都气丸、六味地黄丸加个五味子，在补肾的同时，缓减这个久咳虚喘的症状，能够纳气归根。另外这个药作用于心，它能够补心气，同时能够敛汗，又能够安神
16、，为什么把敛汗和心联系在一起呢，因为汗为心液，可以把这个虚汗不止认为是心液外泄、心液滑脱不禁，当然与卫分虚也有关，但是我们这里可以把它初步地是和心联系，当然也可以和肺联系，所以这个五味子对于心气虚，出现了自汗、盗汗，可以根据阴虚和气虚的不同，作相应的配伍用来止汗。如果是心神不宁，心失所养，五味子又是一个养心安神药，比如天王补心丹当中，它和很多养心安神的药配伍在一起，这（是）作用在心。这个五味子作用在脾，它既能够补脾，又能生津，同时还能止泻，又能生津，又能止泻，用于脾虚的久泻不止，或者脾肾两虚的久泻不止，比如说四神丸和这个补骨脂这一类的药物使用。对于这个气精两伤的口渴或者消渴，五味子它又能够益气生津，这个益气，可能主要与脾的关系更密切一些。所以对于五味子，这么多的功效，如果没有一个规律性地去记，确实是很困难，我觉得这样记，就不难。首先它补脏腑之气，是广义的。现在除了肝，另外的四脏都有气虚证，每一脏的气虚证，它可能都会出现相应的滑脱不禁或者其它的一些因为虚引起的症状，把这些功效，分解在不同的脏腑里边。比如说把这个敛肺，把祛痰止咳，就分割在肺里面，与补肺气联系在一起。把这
