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1、孟宪民基金会首届学术讨论会暨第十二届全国普外基础与临床进展学术大会普外进展论坛肝门部胆管癌的临床诊断口吉林大学中日联谊医院基本外科赵吉生解英俊张学文姜涛季德刚宏张丹【摘要】目的探讨肝门部胆管癌的临床特点及诊断的最佳方法，以提高对该病诊断认识。方法回顾性分析我院1 9 9 6 - 2 0 0 4 年间5 2 例肝门部胆管癌的临床病例资料。结果本组5 2 例肝门部胆管癌中，男3 7 例，女1 5 例，男：女= 1 ：0 4 0 5 ；年龄3 1 - 7 1 岁，平均5 4 8岁；病史5 天- 3 年，平均2 5 个月。B 超检查4 9 例，其中4 6 例有明确胆道梗阻平面；4 5 例见肝门部肿块影
2、；1 例为肝管内条索状影，疑诊为蛔虫。C T 平扫及增强扫描检查3 5 例，其中2 0 例可见肝门部软组织肿块；1 例可见肝脏左叶增大，右叶萎缩；1 例近肝门处低密度影像，疑诊为肝管囊性扩张症；1 例增强扫描表现为肝门部占位早期强化。M R I 检查2 0 例，其中1 8 例可见肝门部软组织块影；2 例胆管壁增厚、管腔不规则狭窄；1 例肝转移；2 例门静脉边缘欠光滑。M R C P 检查1 5 例，均可见肝门胆管内充盈缺损；肝内胆管呈树枝状或枯藤状扩张。E R C P 检查1 9 例，肫总管上端及肝内胆管未显影。P T C 检查1 3 例，可见肝内胆管扩张，肝门部胆管狭窄或充盈缺损。肝动脉血管
3、造影检查5 例，见肝门区肿瘤染色，均未见肝动脉侵犯。结论肝门部胆管癌由于特殊解剖关系及生物学特征，早期诊断较困难，误诊率高，手术切除率低，预后极差。重视肝门部胆管癌临床表现，疑似者行相关影像学检查；结合影像学检查提高早期诊断率，判断肿瘤分型( B i s m u t h 分型) 、了解肿瘤浸润范围、初步评估手术切除可能性与手术范围；超声检查与C T 检查联合应用为肝门部胆管癌诊断首选。胆道手术中副肝管损伤的经验体会( 附2 6 例报告)口，中国医科大学第一附属医院孔凡民李昱硪用建平董明郭克建郭仁宣田雨霖副肝管是指除左、右肝管之外从肝实质再发出第三支或第四支肝管，并在肝十二指肠韧盂宪民基金会首届
4、学术讨论会暨第十二届全国普外基础与临床进展学术大会普外进展论坛带内与肝外胆道的不同部位汇合的肝管。它是肝内外胆道中最复杂且较常见的解剖变异之一，在胆道手术中极易误伤，误伤后处理不当，可导致严重后果。我们对近1 0 年间诊治的胆道疾病中发现的2 6 例副肝管病例资料进行分析，探讨胆道手术中防治副肝管损伤的经验体会。1 临床资料1 9 9 4 年7 月至2 0 0 4 年7 月，我们在诊治的胆道疾病中发现2 6 例副肝管病人，男1 5 例，女1 1 例，年龄在1 8 8 3 岁，平均5 3 6 岁。合并胆囊结石1 3 例，胆囊结石伴胆管结石7 例，胆管结石5 例，胆囊息肉1 例。2 6 例中术前经
5、P T C 发现1 例、经E R C P 发现8 例，共9 例。术中胆道造影发现1 0 例，术中胆囊摘除时发现7 例。2 结果根据国内、外分类方法，按副肝管汇人部位及方向，将2 6 例副肝管分为5 种类型。I型：右侧副肝管汇人胆囊底或体部，即胆囊胆管，其特点为副肝管管径细小，直径一般小于2 m m 。共l O 例，占3 8 5 ，均切断、结扎，术后无胆汁漏、胆系感染及梗黄发生。型：右侧副肝管汇人胆囊管，其特点为副肝管较细，共7 例，占2 6 9 ；损伤3 例，其中2 例管径较细，结扎，另外1 例管径较粗，直径4 m m ，经修补、内置细硅胶管支架引流，六个月后拔除，愈后良，无胆道感染及狭窄。型
6、：右侧副肝管汇人肝总管，其特点为副肝管较粗，直径一般大于3 r e a l 。共6 例，占2 3 o 。损伤2 例，1 例术中发现，立即修补，内置支架引流管；1 例术后发生胆汁漏、腹膜炎，二次手术发现副肝管横断，行副肝管空肠R o u x e n Y 吻合，术后恢复良好。型：右侧副肝管汇入胆总管，其特点为副肝管粗大。共2 例，占7 7 ，2 例均得以保护，未损伤。V 型：左侧副肝管汇入肝总管或胆总管，1 例，占3 9 ，术前得以确诊，未损伤。3 讨论广义副肝管除包括上述副肝管外，还包括迷走胆管和L u s c h k a 管。胆囊床下肝管在胚胎期被称为L u s c h k a 管，该管系在发
7、育过程中，胆囊窝处肝组织萎缩后遗留下的肝内胆管。该管起自胆囊窝处的浅层肝组织，一般与右肝管或肝总管连接。本组2 6 例副肝管，其中1 6 例为狭义副肝管，即一V 型；I 型胆囊胆管1 0 例，即L u s c h k a 管。副肝管并非少见，右副肝3 6 6 盂宪民基金会首届学术讨论会暨第十- - - N 全国普外基础与临床进展学术大会普外进展论坛管的出现率为1 0 2 0 ，左副肝管的出现率为0 5 2 5 ，且9 0 1 ：2 上的副肝管位于胆囊三角内，常开口于肝总管，其次为右肝管和胆囊管。左侧副肝管不进入胆囊三角，多从左侧汇入胆总管。蔡德亨等在2 0 0 例尸体解剖中发现8 5 存有副肝
8、管，在发现的1 6 条副肝管中，1 5条在胆囊三角内，占全部副肝管的9 3 8 ，同时发现，副肝管均与去向肝脏的动脉或胆囊动脉紧密相邻；有的副肝管起始段被胆囊覆盖，有的与胆囊管紧密并行，有的则在胆囊管深处与其交叉。副肝管的这些局部解剖特点决定了胆道手术，尤其是胆囊切除术时容易造成其损伤，导致严重并发症。为了避免副肝管损伤，我们认为应该强调术前诊断副肝管存在的重要性，特别是施行P T C 或E R C P 在术前确诊上有重要意义。但P T C 虽能精确显示肝内外胆道的解剖和变异，但其创伤大，并发症多，不宜常规应用。随着E R C P 的普及、发展，E R C P已成为术前诊断副肝管最常用和最主要
9、方法。本组术前发现的9 例副肝管中有8 例为E R C P所确诊。但由于P T C 及E R C P ，对于一些单纯的胆囊结石患者，似乎没有全部施行的必要，本组术中胆道造影发现副肝管1 0 例，其中3 例为术中发生副肝管损伤后，经胆道造影确诊，得到及时处理；1 例术中发生胆道损伤，但未及时发现，也未行术中胆道造影，术后出现胆汁漏、腹膜炎，二次开腹手术，经术中胆道造影确诊。副肝管作为肝内胆管树的一部分，引流一定区域的胆汁，如其损伤，处理不当会引起严重并发症。因此对于术前、术中确诊的副肝管应尽量保留，尤其是汇人胆总管、肝总管、胆囊管的副肝管不能随意切断、结扎。1 ) 对于汇入肝总管、胆总管的、型右
10、侧副肝管，其管径比较粗，常大于3 m m ，独自引流肝脏右叶的某一段，常见右后段的胆汁，如将其切断、结扎，或损伤后结扎，必然导致胆系感染、局限肝脓肿、相应肝段胆管梗阻、胆汁性肝硬化等严重并发症。如发现其损伤，应行修补或内引流术，胆管内置支撑引流管。本组有2 例型副肝管损伤，其中1 例副肝管管壁部分损伤，1 例副肝管横断伤，分别行修补术、副肝管空肠R o u x e n Y 吻合术，胆管内置支撑引流管，6 个月后拔除。病人恢复良好，无胆道狭窄。2 ) 对于汇入胆囊管的型副肝管，术中应尽量保护。如损伤，根据其直径大小，如大于3 m m ，则行副肝管修补或副肝管空肠R o u x - e n - Y
11、 吻合术。如其直径小于2 m m ，可直接切断结扎，一般无不良后果。对管径较细的副肝管切断后试图重新吻合或胆肠内引流没有必要，有时反可因吻合口狭窄引起胆管炎。但在决定作此处理前，必须行术中胆道造影，确认主要肝管的完一3 6 7 盂宪民基金会首届学术讨论会暨第十二届全国普外基础与临床进展学术大会普外进展论坛整和通畅。本组有3 例型副肝管损伤，其中2 例副肝管直径小于2 m m ，经术中胆道造影确认其他主要胆管完整、通畅，且副肝管引流区域较小，故将其切断结扎。I 例副肝管直径大于3 m m ，将其修补，术后均恢复良好。3 ) 对于汇入胆囊底或体的I 型副肝管，即胆囊胆管，因其管径较细，直径小于2
12、m m ，且胆囊胆管一般与右肝管或肝总管连接，损伤后漏胆量通常少于2 5 0 m l d ，充分引流，一般不会造成严重后果。因此对于胆囊胆管，术中发现，可切断、结扎，防止术后胆漏发生。如术中未能确切结扎，术后出现胆漏，只要能够通畅引流，均可愈合。本组1 0 例胆囊胆管，术中均切断、结扎，术后恢复良。总之，为防止副肝管损伤，应加强术前、术中副肝管诊断，尤其是术中胆道造影，其不仅有助于疾病诊断，还可以及时发现胆道变异，减少或避免胆道的损伤。不同类型副肝管损伤，处理上应分别对待，对于管径较细的，直径小于2 m m ，损伤后只需妥善结扎，防止胆漏即可；而对管径较粗的副肝管，直径大于3 m m ，需作修
13、补或副肝管一空肠吻合术，防止术后发生严重并发症。肝胆管囊腺瘤的诊断与治疗口吉林省人民医院普通外科刘映坪李寿柏【摘要】目的为提高肝少见的肝胆管囊腺瘤的诊治水平。方法分析1 9 9 0 年。2 0 0 5年外科手术治疗并经病理证实的肝脏罕见的肝胆管囊腺瘤6 例。结合文献对该类肿瘤的临床特点和诊断治疗进行探讨。结果5 例病人为女性。表现上腹部不适、纳差。1 例伴梗阻J 陛黄疽。均手术治疗。结论行肿瘤手术切除是目前肝胆管囊腺瘤最佳治疗方案。缺氧诱导型自杀基因抗胆囊癌的实验研究口，西安交通大学医学院第一附属医院外科孙学军禄豢英张伟石景森【摘要】目的克隆V E G F 基因缺氧反应元件H R E 、C E A 基因启动子和C D 基因，构3 6 8
