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1、袪湿剂笔记袪湿剂笔记清热祛湿清热祛湿笔记 袪湿剂清热祛湿 一、茵陈蒿汤伤寒论一类（治疗湿热黄疸的基础方）【组成】茵陈六两(18g) 栀子十四枚(12g) 大黄二两(6g)，去皮【用法】上三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分三服(现代用法：水煎服)。【功用】清热，利湿，退黄。【主治】湿热黄疸。一身面目俱黄，黄色鲜明，发热，无汗或但头汗出，口渴欲饮，恶心呕吐，腹微满，小便短赤，大便不爽或秘结，舌红苔黄腻，脉沉数或滑数有力。能够泄热，利湿，退黄。适应症临床表现为阳黄身热，面目、周身黄如桔色，小便黄赤短涩，大便不畅（或秘） ，腹微满，口渴胸闷，烦躁不安，或有头汗出，别处无汗
2、，苔黄腻，脉滑数。是主治湿热发黄的一张卓效方剂。【方解】本方为治疗湿热黄疸之常用方， 伤寒论用其治疗瘀热发黄， 金匮要略以其治疗谷疸。病因皆缘于邪热人里，与脾湿相合，湿热壅滞中焦所致。湿热壅结，气机受阻，故腹微满、恶心呕吐、大便不爽甚或秘结；无汗而热不得外越，小便不利则湿不得下泄，以致湿热熏蒸肝胆，胆汁外溢，浸渍肌肤，则一身面目俱黄、黄色鲜明；湿热内郁，津液不化，则口中渴。舌苔黄腻，脉沉数为湿热内蕴之征。治宜清热，利湿，退黄。方中重用茵陈为君药，本品苦泄下降，善能清热利湿，为治黄疸要药。臣以栀子清热降火，通利三焦，助茵陈引湿热从小便而去。佐以大黄泻热逐瘀，通利大便，导瘀热从大便而下。三药合用，
3、利湿与泄热并进，通利二便，前后分消，湿邪得除，瘀热得去，黄疸自退。君 茵陈 清热利湿，利胆退黄，疏肝臣 栀子 清热泻火，利胆退黄（清泄三焦湿热并可退黄）佐 大黄 泄下热结，活血化瘀，清热解毒，利胆退黄（通利大便，导热下行）茵陈长期以来，是治黄疸的首选药物。不管是湿热黄疸、寒湿黄疸，都可以用茵陈。茵陈有较好的利胆退黄作用，可以清热利湿，还有疏肝作用。茵陈有疏肝作用，疏肝有助于利胆（比如张锡纯的镇肝熄风汤【治风剂平熄内风】 ） ，同时茵陈清热利湿，有助于消除引起黄疸湿热的病因。给湿热以出路，使湿热从小便排出。所以茵陈在茵陈蒿汤里的作用，一个针对治病之因，那就清热利湿，一个疏肝有助于利胆。 茵陈苦平
4、微寒，寒能清热，苦能燥湿，既能发汗使湿热从汗而出，又能利水使湿热从小便而去，是治疗黄疸的要药。它与苦寒泻火、通利小便的栀子同用，则能直导肝胆湿热出小便外泄。大黄苦寒泄热，荡涤胃肠，不但能协助茵陈、山栀以泄郁热，并能通大便以泻结实。三药都是苦寒泄利之品，三药相配，使湿热之邪从二便排泄，对身热、便秘的阳黄热症，湿去热除，则发黄自退。 【病机】黄疸要分阴黄和阳黄。以湿热为主的，一般称为阳黄。寒湿呢，称为阴黄。寒湿往往都阳气不足，不能温化。水湿郁滞，又发黄了。湿热都是湿热熏蒸肝胆，胆汁外溢发黄。 湿热证，首先要分清湿和热的多少，有湿重于热的，有热重于湿的，有湿热并重的。黄疸也是要区分这个。茵陈蒿汤治疗
5、的湿热黄疸，是湿热并重。 湿热交蒸产生黄疸的过程，首先外邪入里，邪正相争要化热。本身脾胃就有湿浊的基础。比如运化能力差了，或水湿肢体，脾胃湿多本身内阻，湿不得下泄，湿没有出路。外邪入里化热，湿浊阻滞而湿又不能够及时的排泄，这样湿热就会交蒸，交蒸在中焦。湿热，特别内在的湿热，都是以脾胃为病变中心的。湿热交蒸就要熏蒸四旁，气机阻滞，胆汁正常的疏泄发生障碍，外溢肌肤，就成发黄。这是湿热熏蒸肝胆使胆汁外溢发黄。这是茵陈蒿汤黄疸形成的基本机理。 这里涉及到一个湿热交蒸，熏蒸肝胆，除了胆汁外溢发黄，形成黄疸之外，它可以伴随一系列的湿热表现。湿热很炽盛，可以发热。如果热邪较重伤津，可以口渴欲饮。如果湿热熏蒸
6、没有向体表熏蒸，这时外邪还没完全入里，可以无汗。即使湿热熏蒸出汗，往往但头汗出，上部头部出汗为主，不会全身出汗。湿热阻滞气机，使中焦气机升降失常的，也可以恶心呕吐。这里我们提到湿热引起的呕吐。腹部微微胀满，也是湿邪阻滞气机所造成。大便不爽或密结，这都是中焦湿热阻滞在胃肠。如果和胃肠糟粕相结合，就会造成大便秘结。阻滞气机，气机不利，大便不爽。小便短赤，中焦湿热下注。影响膀胱气化，可以造成小便短赤。一般舌像、脉像，舌苔多为黄腻，湿热舌苔多为黄腻。脉来沉数或滑数，因为这是湿热并重，沉数滑数反映出热像明显。苔黄腻了，因为他往往有一定的发热了。这是湿热黄疸的比较典型的一些表现。 【辨证要点】本方为治疗湿
7、热黄疽之常用方，其证属湿热并重。临床应用以一身面目俱黄，黄色鲜明，舌苔黄腻，脉沉数或滑数有力为辨证要点。湿热黄疸是个阳黄证。鲜明黄色，历来形容“黄色鲜明如橘汁色” 。阳黄，比较明亮，阴黄证黄而晦暗，怎么知道它是阳黄，是湿热呢？从舌苔，舌苔黄腻，脉沉数，或滑数有力。这是实证为主。【加减变化】1.若湿重于热者，可加茯苓、泽泻、猪苓以利水渗湿；2.热重于湿者，可加黄柏、龙胆草以清热祛湿；3.胁痛明显者，可加柴胡、川楝子以疏肝理气。【现代运用】本方常用于急性黄疽型传染性肝炎、胆囊炎、胆石症、钩端螺旋体病等所引起的黄疸，证属湿热内蕴者。“茵陈附子干姜汤”(医方集解)，是本方去山栀、大黄，加附子(36 克
8、)、干姜(6 克)而成。它是主治阴黄的一张方剂。所谓阴黄，是指身目黄色如烟熏、身寒体重、胸痞腹胀、口淡便溏的症候。这种症候，多为脾土虚寒、中阳不运，它与阳黄胃肠热者截然不同。所以其治疗只宜温脾运中，方中附子、干姜即是为此而设。茵陈虽微有苦寒，但得姜、附之温，则专治黄疸而无苦寒伤脾之弊。在临床上阴黄远比阳黄难治，如其日久不愈，则易引起大腹水肿，以致不治。这一点不可不知。“栀子柏皮汤” 伤寒论 ，是由栀子、黄柏、甘草三味所组成。主治身黄发热、腹不胀满、二便自调的病症。方中不用大黄，是因为大便自调，而无里实可下。黄柏清利湿热的功能甚强，现与清热退黄的栀子同用，则相得益彰，利导湿热从小便而出。甘草一药
9、，不但能解毒泻火，并有利于利小便。可见此方利小便的作用较茵陈蒿汤为强。 【药理作用】1、观察了茵陈蒿汤醇提物中氯仿萃取部位的五个薄层区带对 D-GalN 诱导的离体大鼠肝细胞损伤的影响 用苯：甲酸乙酯：甲酸：甲醇：水=3：1：0.2：0.5：0.5 作为展开剂，在硅胶薄层板上点样分离茵陈蒿汤醇提物的氯仿萃取部位，得到 5 个薄层区带，R-f 值分别为 0.90、0.82、0.48、0.41、0.20，观察其对 D-GalN 诱导的离体大鼠肝细胞损伤的影响。结果：薄层层析区带 4(R-f0.4)和5(R-f0.2)有降低 ALT 活性的作用，未观察到区带 1(R-f0.9)、2(R-f0.82)
10、和 3(R-f0.48)有抗离体肝细胞的化学损伤作用。结论：茵陈蒿汤保肝作用的效应薄层层析区带 R-f 值分别为 0.41 及 0.20，提示该两个区带属于茵陈蒿汤保肝作用的成分及成分群。 2、用 75%乙醇分别提取茵陈蒿、栀子、大黄及茵陈蒿汤，观察其对 D-GalN 诱导的大鼠肝细胞损伤的保护作用 结果：茵陈蒿醇提物对 D-GalN 诱导的大鼠肝细胞损伤 ALT 升高的降低作用优于茵陈蒿醇提物、栀子醇提物及大黄醇提物。结论：茵陈蒿汤保肝作用可能是茵陈蒿、栀子、大黄共同作用的结果。 3、探讨茵陈蒿汤保肝作用的效应物质基础：用氯仿、乙酸乙酯分别萃取茵陈蒿汤醇提物得到氯仿部位、乙酸乙酯部位及剩余乙
11、醇提取物，观察其对 CCl-4、D-GalN+LPS 和 BCG+LPS 诱导的小鼠肝损伤的保护作用。结果：氯仿部位及乙酸乙酯部位有降低 ALT 活性的作用，茵陈蒿汤醇提取物氯仿萃取部位优于乙酸乙酯及醇提部位。结论：茵陈蒿汤保肝作用的效应物质可能富集在醇提物的氯仿萃取部位。4、比较茵陈蒿汤乙醇提取物与水提取物对 CCl-4 导致的肝损伤小鼠的保肝效果：以 CCL-4 造小鼠肝损伤模型，用比色法检测两者对肝体比、总胆固醇(CH)、谷丙转氨酶(GPT)、甘油三酯(TG)和丙二醛(MDA)等指标的抑制作用。结果：茵陈蒿汤乙醇提取物对以上诸指标的抑制作用明显优于水提取物(P-K-ATPase 和尿量及
12、尿中Na；、K；浓度的作用，结果显示：“三仁“能显著升高ANP(p-K-ATPase(p；浓度（p；无影响.提示：通过提高 ANP 从而排 Na；利尿，以及促进 Na-K-ATPase 功能可能是三仁汤“祛湿“的作用机制.附方、藿朴夏苓汤感证辑要引医原 【组成】藿香二钱（6g） 川朴一钱（3g） 姜半夏一钱半（4.5g） 赤苓三钱（9g） 杏仁三钱（9g） 生苡仁四钱（12g） 白蔻仁一钱（3g） 猪苓三钱（9g） 淡香鼓三钱（9g） 泽泻一钱半（4.5g） 通草一钱（3g）【用法】水煎服。【功用】解表化湿(藿朴夏苓汤它有解表化湿，解表比较突出。) 【主治】湿温初起，身热恶寒(表证明显，表湿，
13、伤湿)，肢体倦怠，胸闷口腻，舌苔薄白，脉濡缓。湿温初起，也就是说这个外来伤湿，内在有湿邪阻滞气机，突出表里同病的，这方在三仁汤基础上加强解表的作用。藿朴夏苓汤,在夏天暑湿季节，这种外感常用。按：本方在原书中无方名，据感证辑要卷四补。“藿朴夏苓汤”实际上是在三仁汤基础上，加减组成。杏仁、苡仁、白蔻仁这三仁仍然有，它竹叶、滑石没有用，但是加了赤茯苓、猪苓、泽泻，增加了利水力量。同时它有藿香、半夏、赤茯苓，藿朴夏苓，藿香表里同治，这个方表邪比较明显。再加淡豆豉，又有一定的透表作用。 【方解】藿朴夏苓汤出自医原 ，能宣通气机，燥湿利水，主治湿热病邪在气分而湿偏重者。方中香豉、藿香芳化宣透以疏表湿，使阳
14、不内郁；藿香、白蔻仁、厚朴芳香化湿；厚朴、半夏燥湿运脾，使脾能运化水湿，不为湿邪所困。再用杏仁开泄肺气于上，使肺气宣降，则水道自调；茯苓、猪苓、泽泻、苡仁淡渗利湿于下，使水道畅通，则湿有去路。全方用药照顾三焦，以燥湿芳化为主，开宣肺气，淡渗利湿为辅，与三仁汤结构略同，而利湿作用过之。【药理】方中藿香具有抗菌、抗病毒、助消化、解痉、镇痛、镇吐、抑制胃肠推进运动、促进胃肠功能正常化、抑制锌异常所致的肠道损害等作用；杏仁、半夏、白蔻仁等具有平喘、镇咳、化痰等功能；厚朴、半夏、蔻仁等还有助消化作用；茯苓、泽泻、猪苓、苡仁等具有较强的利尿作用；淡豆豉具有降温作用。【运用】症见患者高热，头重身困，少汗，并
15、感胃脘部痞满，口淡口苦，不思饮食，面色萎黄，舌淡暗，苔黄腻，脉濡数。证属外感湿邪，湿阻气机，郁久化热。治以清热利湿。方选藿朴夏苓汤加减：藿佩梗各 12g，川朴 10g，半夏 10g，猪茯苓各 15g，黄连 6g，栀子10g，白豆蔻 6g，杏仁 10g，砂仁 5g(后下)，生苡仁 30g，每日 1 剂，水煎服，分早晚 2 次服。患者服下一剂药后，即开始出汗，解大量黄色小便，高烧退去，头身困重减轻。继服二剂，症状完全消除，恢复正常。【治疗案例】暑邪致病有明显的季节性，主要发生于夏至以后，立秋以前。如素问热论篇所说：“先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。”因暑季气候炎热，热蒸湿动，使空气中湿度增加，
16、故暑邪为病，常兼挟湿邪以侵犯人体，其临床特征，除发热、烦渴等暑温症状外，常兼见四肢困倦，胸闷呕恶，大便塘泻不爽等湿阻症状。中医治湿有三法，即芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿。藿朴夏苓汤集治湿三法为一方，外宣内化，通利小便，可谓治湿之良方。沈老辨证精准，用药轻灵，能于重症前敢用轻剂，用芳香辛散，宣化表里湿邪之藿朴夏苓汤加清热解毒之黄连、栀子，既利湿又清热，能开上、畅中、渗下，宣化表里之湿邪，正如石芾南所言：“湿去气通，布津于外，自然汗解” 。“腹胀”患腹胀不思饮食近半载，开始感觉腹胀不适，即四处求医，诊断为慢性浅表性胃炎。迭服中西药不效，反而渐行加重，不思纳谷，食则腹胀更甚，得暖则舒，大便不畅，数日一行，舌苔灰黄厚腻，脉细软无力。综合四诊，认定证属寒湿困脾，久则损伤脾阳，治拟温中化湿，方选藿朴夏苓汤合附子理中汤化裁：淡附片 10g，淡干姜5g，炒白术 10g，太子参 12g，炙甘草 4g，炒苡仁 15g，藿佩梗各12g，云茯苓 12g，白豆蔻 5g，法半夏 10g，陈皮 6g，炒枳壳 6g。上
