医疗质量考核内容及处罚标准

《医疗质量考核内容及处罚标准》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗质量考核内容及处罚标准（7页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、 民政医院医疗质量考核内容及处罚标准1 1徐徐 州州 民民 政政 医医 院院医医 疗疗 质质 量量 考考 核核 内内 容容 及及 处处 罚罚 标标 准准二二一三年一月二十二日一三年一月二十二日民政医院医疗质量考核内容及处罚标准2 2医疗质量考核内容及处罚标准医疗质量考核内容及处罚标准序号考核内容存在问题处罚标准（元）1.1 书写不规范，未达到部颁标准（门特按院部规定）101门诊、急诊病历1.2 书写未按规定时限完成152医疗文件签名 无法辨认，有代签、冒签或签名不及时，无资质人员签名后无 相关人员审签。303.1 摹仿他人或代替他人签名153.2 修改处无日期或修改人签名103.3 重复用药、

2、配伍不当153.4 医嘱开具或停止无医师签名。203.5 超限制、无指征用药153.6 超量、疗程过长用药253.7 三联抗生素使用依据不充分或超权限使用503.8 手术预防应用抗生素不规范153.9 联用抗生素前未有样必采、送培养153.10 用药途径、规格或剂量不具体、不完整、不规范153.11 不合理检查（单纯重复、有医嘱无报告、无适用征）253.12 不合理治疗（无适用征、明显过度治疗、缺陷治疗）15 3.13 病历眉栏填写不完整3.14 未用蓝黑墨水或碳素笔书写医嘱：有涂改 缺医师签名或缺时间3医嘱单有非医嘱内容 4.1 未按规定 24 小时内完成204.2 主诉与现病史不符合104

3、.3 现病史过简单、缺相应鉴别诊断意义的阴性症状或体征54.4 既往史、家族史、个人史记录出现明显错误54.5 体格检查描述出现明显错误104.6 专科检查描述出现明显错误104.7 记录辅助检查内容与检查报告单不一致154.8 初步诊断书写有缺陷104.9 主要诊断依据不充分缺既往史/个人史/家庭史 体格检查记录有缺陷缺医师签名4入院记录查体遗漏主要阳性体征15民政医院医疗质量考核内容及处罚标准3 35.1 未按规定普通病人 8 小时内、病危病人 6 小时内完成或未按 整页打印的规定205.2 急诊患者未在手术前完成首次病程记录155.3 上级医师查房记录未按病历书写规范要求标识105.4

4、记录上级医师对患者的诊疗意见不准确55.5 对患者的特殊临时处置无分析意见记录55.6 危重、疑难、死亡患者，抢救、会诊记录不及时、不规范10 5.7 缺交（接）班记录55.8 缺特殊检查（治疗）的情况55.9 交（接）班记录未在 24 小时内完成105.10 缺转出（入）记录55.11 完全拷贝既往病程记录或存在拷贝导致的严重错误155.12 对诊断不明或疗效不确切者，一周内未会诊或讨论105.13 应用或更改抗生素无理由、无记录105.14 越级使用抗生素虽有上级医师同意，但未在病程中体现20 5.15 病程未反映会诊意见及执行情况仅有书写者印刷体姓名而无签字者排版格式、字体、字号、字型明

5、显混乱无规律有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误缺主治医师 48 小时内首次查房记录缺特殊检查结果及异常检验报告单有分析及处理意见缺主治及以上医师签名确诊的诊疗方案（或手术方案）缺更改重要医嘱的理由 缺首程或其中缺诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划未按规定（病危每天至少记录 1 次；病重至少 2 天 1 次；病情稳定 的至少 3 天 1 次；病情稳定的慢性患者至少 5 天 1 次）记录患者病情 未记录重要的治疗措施未记录重要的病情变化抢救记录中缺上级医师姓名、职称缺死亡前抢救记录缺特殊检查（治疗）操作记录出院前一天无病程 缺死亡讨论记录危重病人缺高职人员查房记录疑难病例缺高职人员查房记录住院

6、 1 周以上缺高职人员查房记录病危患者每天、病重病人至少 3 天内、病情稳定病人 5 天内必须 有上级医师查房记录缺上级医师同意出院记录开展新手术（技术）与大型手术缺高职签名确认缺术前麻醉师查看病人的记录5病程记录术前无第一手术者看病人的记录10民政医院医疗质量考核内容及处罚标准4 4术者术后 24 小时内未完成手术记录缺麻醉记录单缺手术记录手术记录有明显缺陷特殊情况下由一助书写手术记录术者未签名手术记录未在术后 24 小时内完成术后当天无病程术后未连记三天缺术后 3 天内术者或上级医师查看病人的记录择期手术无术前小结中等以上手术无术前讨论6手术前小结207手术审批书应该审批的手术未及时审批2

7、08.1 未在术前完成308.2 手写的内容字体潦草无法辨认108手术同意书8.3 向患者或患者家属应交待的重要医疗风险未交待59.1 未在麻醉前完成309.2 手写的内容字体潦草无法辨认109.3 向患者或患者家属应交待的重要医疗风险未交待109麻醉同意书9.4 患者或患者代理人未签字1010手术安全核查表未按我院制度和规定流程执行3011手术风险评估表未按我院制度和规定流程执行3012麻醉记录单明显未按规范要求填写4013.1 未在规定时限内完成2013.2 记录出现错误1013手术记录13.3 手术记录中内置物无记录或产品合格证、编号标识未粘贴5014.1 输血、使用血制品时知情同意书未

8、在未在规定时限内完成2014.2 输血、使用血制品前无相应检查报告单1014.3 输血、使用血制品的当天病程中无相关记录1514输血、血制品使用14.4 输血、血制品使用未按我院规定审批、未报输血科备案的2015.1 未在特殊检查（治疗）前完成20 15.2 放弃抢救缺患者（委托人）意见及签名515.3 缺手术同意书或缺患者（委托人）签名及医师签名输血治疗患者缺患者（委托人）签名同意书使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等量齐观缺有患 者签名的同意书自动出院患者缺患者（委托人）意见及签名15特殊检查、治疗同意 书知情同意书书写内容有缺项20民政医院医疗质量考核内容及处罚标准5 5缺手术

9、同意书或缺患者（委托人）签名及医师签名有创检查（治疗）：缺同意书或缺患者（委托人）签名危重病例及时书面告知患方病情变化及调整诊疗措施时，行特殊或有风险检查治疗时，应用 新方法或行实验性治疗时，输血、麻醉、手术，术中需改变手术 方案、改变麻醉方式时未告知存在多种诊疗措施取舍困难时未告知常规放、化疗、使用毒副作用强的药物未告知患者有精神异常，有自杀倾向，需特殊护理情况未告知家属缺麻醉知情同意书缺患者（委托人）签字及医师签字16授权委托书对需要授权委托的患者授权委托书填写不规范；无身份证复印 件1017.1 未及时完成2017.2 具体医疗风险未交待517.3 字迹潦草难以辨认517.4 有病危（重

10、）医嘱，无病危通知书517.5 自动出院，选择或放弃抢救措施无患方意见及签名1517医患沟通记录单17.6 死亡出院的未按相关规定进行相关事宜告知的1018.1 未达到医院规定的 80 分标准10018“三基”理论与技能 考核18.2 无故缺席或缺席后补考未达到医院规定的 80 分标准10019.1 未及时粘贴1019.2 病程中无记录和分析，无处理意见3019.3 住院 48 小时以上无正当理由未有血、尿常规化验结果2019.4 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单2019.5 有医嘱无辅助检查报告单19.6 病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单19.7 已输血病历中缺输血前

11、相关检查结果19各种检查、检查报告 单19.8 报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记20.1 24 小时内未及时完成2020.2 记录缺某一部分内容或错误2020出院记录（含 24 小 时内出院记录、24 小时内死亡记录）20.3 缺出院（或死亡）记录2021病历首页未按规范要求填写1022病历质量评判标准缺如1023.1 一份未按我院规定时限及时归档10023归档病历23.2 终末质量检查按病历质量评判标准发现有重度缺陷者10024首诊负责制度为落实首诊医师和首诊科室负责制，接诊不及时，延误患者诊 疗10025.1 急危重患者来院后未立即抢救10025.2 未及时请专家指导、协助救治50

12、25急、危、重病人抢救 及报告制度25.3 未按制度规定报告5026.1 一级医师：26.1.1 未做到每日上、下午各查房一次1026三级医师查房制度26.1.2 危重患者未随时查看、处理、报告50民政医院医疗质量考核内容及处罚标准6 626.1.3 上级医师查房时未做好准备工作1026.2 二级医师：26.2.1 未做到每日查房一次3026.2.2 一级医师邀请未随请随到5026.2.3 疑难、危重患者未及时向科主任或三级医师报告10026.2.4 未及时修正下级医师的医疗文书、诊疗或监督指导不力5026.3 三级医师及科主任：26.3.1 未做到每周查房一次20026.3.2 新入院患者未

13、在 72 小时内完成查房20026.3.3 未认真审查、指导下级医师对新入院、疑难、危重患者 完善诊疗计划20026.3.4 未及时组织全科对疑难、危重患者抢救、会诊、讨论20026.3.5 应讨论的手术病例未及时组织讨论20027会诊制度急会诊 10 分钟内未到位，一般会诊 48 小时内未完成10028病历讨论制度：各种病历讨论制度未认真执行，应该讨论的病例未在规定时限 内组织讨论20029查对制度未认真执行查对制度，造成医疗安全隐患或医疗差错20030值班、交接班制度未严格执行我院该制度，造成医疗安全隐患20031手术分级管理制度违反我院该制度，造成医疗安全隐患20032临床用血审核制度违

14、反我院该制度规定，存在医疗安全隐患20033医患沟通制度未认真进行“入院时、住院期间、术后、出院前、出院后访视 沟通” ，造成患者和亲属不满意20034围手术期管理制度未按“术前管理、手术当日管理、术后管理等”要求，存在医 疗质量问题或医疗安全隐患20035.1 急诊手术未完善术前准备工作5035.2 择期手术术前未访视患者10035.3 未进行麻醉前评估（ASA 风险评估）10035.4 特殊、复杂患者未进行术前讨论，未制定麻醉方案、预案10035.5 术后未按规定访视患者5035.6 无处理突发麻醉意外事件的应急预案10035麻醉科工作制度35.7 抢救设备未处于应急完好状态20036.1

15、 未做到 24 小时随时应诊10036.2 抢救设备未处于应急完好状态。20036.3 急危重患者未做到“绿色通道”畅通10036.4 急诊科主任（值班主任）未主持组织抢救工作10036.5 院内急会诊接通知后未在规定时间内到达10036.6 急、危、重者生命体征不稳时，过分强调检查，延误救治20036.7 急、危、重患者检查、送入病房或手术室时无医护护送20036急诊科工作制度36.8 急、危、重患者送入病房或手术室时急诊医师未直接向病 区值班医师或手术医师交班20037.1 有值班未做到 24 小时随时应检10037.2 未坚持每日晨会集体阅片制度5037.3 疑难病例未及时向专家请教，造

16、成误判10037影像科工作制度37.4 门诊报告未在 1 小时内发出20民政医院医疗质量考核内容及处罚标准7 737.5 急诊报告 30 分钟内未发出2037.6 体位摆放不规范影响胶片质量和阅片5037.7 摄片部位标错20037.8 报告单医师签字不规范（无法辨认者、无资质者或代签）537.9 仪器设备未处于清洁和性能完好状态20038.1 有值班未做到 24 小时随时应检10038.2 急危重患者未做到优先检查5038.3 未在规定时间内发出检验报告5038.4 临床“危急值 ”未登记、未立即报告临床科室20038.5 报告单出现错误10038.6 报告单签字不规范（无法辨认者、无资质者或代签）538.7 临床输血制度未落实10038.8 室内质控不达标20038.9 室间质评不合格20038.10 生物安全管理存在缺陷20038检验科工作制度38.11 仪器设备未处于清洁和性能完好状态。10039.1药品管理法落实不到位，存在药品质量、安全隐患20039.2 出、入库制度执行不严格2003