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1、Y8 6 2 2 5 【1分类号U DC密级编号学位论文健脾牙口胃理气法治疗糖尿病性胃轻瘫临床观察包扬指导教师姓名：姜艏教授( 长春中医药大掌)申请学位级别硕士专业名称中医内科掌论文提交日期2 0 0 6 年4 月论文答辩f 3 期2 0 0 6 年6 月学位授予单位和日期长春中医药大学2 0 0 6 年6 月答辩委员会主席评阅人摘要目的：观察健脾和胃理气法治疗糖尿病性胃轻瘫( D G P ) 的疗效。方法：将6 0 例D G P患者随机分为治疗组与对照组各3 0 例。治疗组以健脾和胃理气法为主，予中药汤剂( 基本方为：党参、白术、水红子、茯苓、莱菔子、半夏、香橼、香附、木香) 口服；对照组予
2、枸橼酸莫沙必利片口服。结果：两组对食欲减退的疗效较为接近( P O 0 5 ) ，而抬疗组对D G P 患者餐后饱胀、嗳气、上腹痛、恶心( 呕吐) 的疗效较对照组有优势( P O 0 5 ) 。两组症状复发率比较，治疗组优于对照组( P O 0 5 ) ，各症状治疗的总有效率为8 9 7 。赵志刚9 1 将D G P 辨证分为肝郁气滞、食积痰阻、胃阴不足、脾胃虚寒4 型，分别采用相应治法的中药治疗。治疗结果显示，治疗组总有效率为9 3 3 ，对照组( 口服多潘立酮或莫沙必利)总有效率为8 0 0 ，两组总有效率比较以治疗组为优( P O 0 5 ) ；停药后6 个月进行复查，治疗组复发率为8
3、7 ，对照组为6 1 6 ，两维垅较有显著性差异( P O0 5 ) ，具有可比性。表2 两组治疗前的年龄、病程、B M I 比较( x s )经t 柃验，两组治疗前年龄、病程、B M I 比较( t 值分别为08 2 、O 2 5 、0 1 9 ) ，丸显著性差片( P 00 5 ) ，具有可比性。表3 两组治疗前的血糖比较( ；i S )经t 检验，两组泊疗前空腹血糖及餐后2 h l l K 糖比较( t 值分别为05 6 、1 4 7 ) ，无显著性差异( P 00 5 ) ，具有可比性。1 2 诊断标准1 2 诊断标准1 11 2 1 中医证候诊断标准参照中药新药治疗糖尿病的临床研究指
4、导原则【6 7 1 的相关内容，拟诊断标准如下：( 1 ) 脾气虚证：食后腹胀；纳饮不香：大便易溏；肌瘦乏力。( 2 ) 胃气虚证：胃脘不适；食欲不振；恶心呕吐；暖气。( 3 ) 气滞证：胸胁脘腹胀闷；胃脘疼痛：症状时轻时重，部位不固定；脉弦。脾胃虚弱，气机郁滞型：具备脾气虚证两项，胃气虚证两项，气滞证一项者即可诊断为本型。1 2 2 西医诊断标准D G P 目前尚无统一的诊断标准，参照神经胃肠病【5 8 J 、消化疾病诊疗指南 6 8 1的相关内容，拟诊断标准如下：( 1 ) 明确的糖尿病病史，其中糖尿病诊断标准采用1 9 9 9 年W H O 提出的诊断标准。( 2 ) 伴有程度不等的消化
5、不良症状，如餐后饱胀、食欲减退、嗳气、上腹痛、恶心呕吐等。( 3 ) 禁食一夜后，经胃镜检查可发现胃内仍有食物残留。( 4 ) 内镜检查除外胃、十二指肠器质性病变。实验室、B 超、X 线检查排除肝胆胰疚病。1 3 观察病例标准1 3 1 纳入病例标准( 1 ) 符合西医诊断标准。( 2 ) 符合中医证候诊断标准。( 3 ) 年龄在18 - - 6 5 岁之间。1 3 2 排除病例标准( 1 ) 妊娠或哺乳期妇女，对所用药物过敏者；( 2 ) 空腹血糖 7 8 m m o l L ，餐后2 h 血糖 1 4 0 m m o l L ；( 3 ) 伴有，”重疾病，如恶性肿瘤、心肝肾功能不全、脑卒中
6、、严重精神病等：( 4 ) 近个月内有糖尿病酮症、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗综合征等情况；( 5 ) 治疗前一周内使用过影响胃动力的药物，如抗胆碱能药物、解痉止痛药、制酸药等1 ，( 6 ) 不符合纳入标准，未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。2 治疗方法全部观察病例的治疗均在基础治疗的前提下进行，包括饮食、运动和降糖药物治疗。其中饮食治疗以少食多餐，摄取低脂、低纤维食物为宜；药物治疗中应避免使用a 葡萄糖苷酶抑制剂和双胍类药物。2 1 治疗组以健脾和胃理气为主要治法。方以导师临床经验方加减化裁，基本药用：党参1 5 9 ，白术1 5 9 ，水红子1 5 9 ，茯苓
7、1 5 9 ，莱菔子2 0 9 ，半夏1 0 9 ，香橼2 0 9 ，香附2 0 9 ，木香：1 0 9 。偏气虚者加山药以增强补虚功效。食滞明显者，加焦三仙、鸡内会以增强消食化积、健运脾胃之效。气滞甚者，加枳壳、青皮以增强理气和胃、消胀除满之效。阴虚者可选用沙参、石斛、麦冬养阴生津。血瘀者，可选用川芎、丹参活血化瘀止痛。诸药先以温水浸泡约3 0 m i n ，首煎以武火煮沸后再以文火煎煮1 5 2 0 m i n ，取药汁后加丌水再煎2 次，每次煮3 0 m i n 。混合3 次煎煮药液，共3 0 0 m l ，同1 剂，早晚分服。2 2 对照组口服枸橼酸莫沙必利片( 商品名：瑞琪，江苏豪森
8、药业股份有限公司生产，批准文号国药准字H 1 9 9 9 0 3 1 5 ) ，每次5 m g ，每日3 次，饭前服用。2 3 疗程4 周为一个疗程，一个疗程结束后评定疗效及不良反应发生情况，并随访6 个月。3 治疗结果3 1 观察指标3 1 1 安全性观测( 1 ) 一般体格检查项目。( 2 ) 血、尿、便常规化验。( 3 ) 肝、肾功能检查。3 1 2 疗效性观测( 1 ) 症状：餐后饱胀、食欲减退、嗳气、上腹痛、恶心( 呕吐) 等。：) 艾验空f 盒矗，宁腹血辘、餐 i2 h 盘糖。133 2 疗效判定标准参照莫沙必利治疗功能性消化不良多中心双盲对照研究 6 9 】制定。将餐后饱胀、食欲
9、减退、暖气、上腹痛、恶心呕吐等主要症状按轻重分为4 级( 、+ 、+ + 、+ + + ) ：一无：十= 轻度，有感觉但不明显：+ + = 中度，稍重，但不影响工作；+ + + = 重度，难以峰持工作。以症状为单位，根据以下标准确定疗效：( 1 ) 显效原有症状消失：( 2 ) 有效原有症状改善2 级者：( 3 ) 进步原有症状改善1 级者；( 4 ) 无效原有症状无改善或原有症状加重。按新药临床试验规定，显效和有效合计为总有效率。3 3 统计学处理结果3 3 1 统计学处理方法计量资料采用t 检验，计数资料用x2 检验，等级资料用R i d i t 分析。3 3 2 两组临床症状疗效比较表4
10、 两组临床症状疗效比较经R i d i t 分析，疗程结束后，治疗组对餐后饱胀、嗳气、上腹痛、恶心( 呕吐) 的疗效明显优于对照组，差异有显著或极显著意义( P O 0 5 ) 。说明健脾和胃理气法对D G P 临床症状的疗效有优势。3 3 3 空腹及餐后2 h 血糖比较表5 空腹及餐后2 h 血糖比较( ；s )注：+ 示治疗前后比较P O 0 5 ) ；治疗组治疗前后空腹血糖比较( t 值分别为0 8 2 、2 3 9 ) ，亦无显著性差异( P O 0 5 ) ，但餐后2 h l f l l 糖差异有统计学意义( P 0 0 5 ) 。3 3 4 2 安全性观测治疗组治疗前后，血、尿、便
11、常规均未见异常，未见对肝肾功能有不良作用。对照组服药后出现A L T 、A S T 上升1 例，余未见异常。3 3 4 3 随访结果两组治疗患者随访6 个月，治疗组与对照组症状复发率分别为1 0 ( 3 3 0 ) 、3 6 6 7 ( 1 1 3 0 ) ，经x2 比较( x2 = 5 9 6 ) ，差异有显著性( P O 0 5 ) ，治疗组症状复发率明显低于对照组。4 讨论与分析糖尿病性胃轻瘫是指由糖尿病引起的胃动力障碍、胃排空延迟，是糖尿病周围神经病变胃肠道系统反应，属糖尿病慢性并发症之一。其发病机制目前尚不十分清楚，但普遍认为D O P 的发生不是单一因素而是在糖代谢紊乱的基础卜多种
12、因素综合作用的结果。D G P 的发生主要与胃( 肠) 自主神经损害相关，另外，微血管病变、肌源性损害以及其它一切引起糖尿病神经损害的因素均可与之有关。1 2 6 目前，现代医学治疗本病尚无特效药物，除一般性的饮食、运动和降糖药物治疗外，主要是应用胃动力促进剂。诸多研究表明，促动力药可明显增加糖尿病患者的消化道运动功能，缓解运动被抑制引起的消化道症状，常用药物有多潘立酮、西沙必利、莫沙必利。促动力药虽然疗效确切，但存在不良反应大、易产生耐药性、停药后病情易复发等情况，且不能从根本上解决由糖尿病引起的慢性血管、神经病变，上述这些因素限制了其在临床的广泛应用。冲医把糖尿病归嘱苗錾消渴”范畴，然而久
13、病患者大多无典型多饮。雾食、多尿及形体消瘦症状，循消渴常法，投以润上、清中、滋下之剂往往不能奏效。脾胃在生理上相互联系i 在病理上相互影响。胃圭受纳，脾主运化，髀为胃行其津液髀气升，t 则球谷精微得以输布；胃气降，则水谷及其糟粕得以下行。脾升胃降是胃肠道内容物顺利推进的动力机制。若失其常度，气机紊乱则可表现出一系列胃肠运动功能紊乱症状。现多数学者按l 临床症状将本病归属于“痞满”、“呕吐”等范畴，认为脾虚运化失司在D G P的发病过程中占有重要地位，临床上也多从此论治。导师通过多年临床观察发现，D G P 以脾虚气滞证最为多见。糖尿病日久或迁延失治，脾胃受损，健运失职，气机不利，郁而不行，饮食
14、水谷滞留于胃；加之土虚木旺j 肝气横逆犯脾，肝脾不和，气机郁滞，终致虚实夹杂之证，发为本病。脾胃虚弱为本，气机郁滞为标：病位在胃脘，病变脏腑在脾胃。治疗当补虚泻实，标本兼顾，以益气健脾、和胃理气为主要治法，方以导师临床经验方( 党参、自术、水红予。茯苓、莱菔子、半夏、香橼、香附、木香) 如减化裁。“党参鼓舞清阳，振动中气而无刚燥之弊。”“自术，乃扶植脾胃，散湿除痹，消食除痞之要药。”故方中选用党参、白术为君药，以行益气健脾之效。香附“利三焦，解六郁”，能疏肝解郁、行气止痛：香橼理气宽中除胀；木香辛散温通，调中宣滞，行气止痛，三药共为臣药，行使调理中焦气机的职能，达到除胀消痞的目的。茯苓健脾利湿
15、；水红子除此尚具行气消积、活血化瘀的功效；配以莱菔子、半夏消食除胀、降逆止呕，共为佐药。诸药合用补而不滞，温而不燥，使辟健胃强，气机调畅。现代药理研究也表明：党参、白术、莱菔子有促进胃肠平滑肌收缩的作用7 0 7 1 】；木香可加速胃排空并能促进内源性胃动素的释放【7 2 】，上述药物均有利于胃肠动力功能的加强，有马l 丁胃肠内容：l 勿的排空。i 卜夏可j 4 ：删呕吐c H 伊而止小，白求衣抗m1 6凝的作用；白术、茯苓尚能降低血糖。这些药物可以改善胃轻瘫症状，促进血液循环，降低血糖，从而直接或间接治疗糖尿病慢性血管、神经病变。全方既体现了中医辨证用药原则，又有现代药理基础，可谓证药相吻，
16、从而达到标本兼治的目的。观察结果显示，两组对食欲减退的疗效较为接近，而治疗组对D G P 患者餐后饱胀、嗳气、上腹痛、恶心( 呕吐) 的疗效较对照组有优势。就本研究来看，健脾和胃理气法能显著改善D G P 的临床症状，随访半年其复发率也较低，观察病例中仅有1 例患者发生不良反应，具有很好的耐受性，临床近期疗效好。观察两组治疗前后血糖变化，发现治疗组治疗前后餐后2 h 血糖的差异有统计学意义，治疗后明显优于治疗前。提示健脾和胃理气法对促进餐后血糖下降有益，考虑可能与方中含有降糖作用的中药及胃肠动力功能增强、消化吸收趋于规律有关。观察病例中治疗组不良反应发生率低于对照组，但两组比较差异无统计学意义，可能与样本例数较少有关，尚须进行大样本的临床观察证实。本研究表明健脾和胃理气法治疗D G P 具有自身的优势，值得在临床上进一步研究和
