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1、抗病毒药物治疗慢性乙型肝炎和丙型肝炎一、目的抗病毒治疗的目的是：抑制病毒复制，减少传染性；改善肝功能；减轻肝组织 病变；提高生活质量；减少或阻止肝硬化和原发性肝细胞癌的发生。二、干扰素治疗慢性乙型和丙型肝炎(一)干扰素治疗慢性乙型肝炎1. 治疗指征：符合以下两个条件的慢性乙型肝炎患者适合干扰素治疗：(1)HBV复制 HBeAg阳性及HBV DNA阳性；(2)血清ALT异常。2. 符合上述条件但具有下列情况之一者不宜用干扰素治疗：(1)血清胆红素升高 倍正常值上限；(2)失代偿性肝硬化；(3)自身免疫性疾病；(4)有重要脏器病变（严重 心、肾疾患、糖尿病、甲状腺功能亢进或低下、神经精神异常等）
2、。3. 剂量及疗程：(1)剂量 3MU5MU/次，推荐剂量为5MU/次。(2)用法 每周次，皮 下或肌肉注射，疗程46个月，可根据病情延长疗程至年。可进行诱导治疗，即在治疗 开始时，每天用药一次，0.5个月后改为每周次，至疗程结束。(3)疗效评价 疗程结 束时评价近期疗效。停药后追踪观察，随访612个月，评价远期疗效。疗效评价应以远期 疗效为准。4. 慢性乙型肝炎的疗效评定标准：(1)完全应答（显效） ALT复常，HBV DNA、HBeAg、HBsAg均阴转。(2)部分应答（有效） ALT复常，HBV DNA和HBeAg阴转，但 HBsAg仍阳性。(3)无应答（无效） 未达到上述指标者。(4)
3、持续应答 完全应答（显效）或 部分应答（有效）者，停药612个月仍为显效或有效者。(5)复发 治疗结束时为显效和有 效，停药612个月内出现ALT异常及HBV DNA阳转者为复发。5. 干扰素的不良反应及其处理：(1)治疗初期常见感冒样综合征：多在注射后24 个小时出现。有发热、寒战、乏力、肝痛、背痛和消化系统症状，如恶心、食欲不振、腹 泻及呕吐。治疗23次后逐渐减轻。对感冒样综合征可于注射后2小时，给扑热息痛等解热 镇痛剂，对症处理，不必停药；或将注射时间安排在晚上。(2)骨髓抑制：出现粒细胞及血 小板减少，一般停药后可自行恢复。治疗过程中白细胞及血小板持续下降，要严密观察血 象变化。当白细
4、胞计数3.0109/L或中性粒细胞计数1.5109/L，或血小板计数 40109/L时，需停药，并严密观察，对症治疗，注意出血倾向。血象恢复后可重新恢复 治疗。但需密切观察。(3)神经系统症状：如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病。出现抑郁 及精神病症状应停药。(4)出现失眠、轻度皮疹时对症治疗，可不停药，有时可出现脱发。 (5)少见的副反应有：如癫痫、肾病综合征、间质性肺炎和心律失常等。出现这些疾病和症 状时，应停药观察。(6)诱发自身免疫性疾病：如甲状腺炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫 血、风湿性关节炎、红斑狼疮样综合征、血管炎综合征和型糖尿病等，停药可减轻。(二)干扰素治疗丙型肝炎1. 治疗指
5、征：(1)血清HCV RNA(+)和/或抗-HCV(+)；(2)血清ALT升高（除外其他原因） ， 或肝活检证实为慢性肝炎。具备上述两项指征即可进行干扰素治疗。急性丙型肝炎应早 期应用干扰素治疗，可减少慢性化。2. 剂量及疗程：干扰素3MU/次或组合干扰素915g/次，次/周。治疗46个月， 无效者停药。有效者可继续治疗至12个月。根据病情需要，可延长至18个月。治疗第个 月，次/日。疗程结束后随访612个月。3. 疗效判断标准：(1)治疗结束时应答 完全应答：ALT复常及HCV RNA转阴。部分 应答：ALT复常但HCV RNA未阴转，或HCV RNA转阴但ALT未复常。无应答：ALT仍异常
6、， HCV RNA仍阳性。(2)停药后612个月应答 持续应答：停药612个月内仍完全应答者。 复发：治疗结束时为完全应答，停药612个月内出现ALT异常及HCV RNA阳转者。三、核苷类似物临床应用核苷类似物可抑制病毒复制。目前，治疗慢性乙型肝炎的核苷类似物有拉米夫定及单 磷酸阿糖腺苷。拉米夫定治疗期较长，否则容易复发，但长期治疗应注意发生病毒变异和 产生耐药。耐药病人可出现病情变化。在用单磷酸阿糖腺苷治疗过程中，应注意发生神经 肌肉疼痛。治疗慢性丙型肝炎可联合应用干扰素与三氮唑核苷（利巴韦林） 。但三氮唑核苷可发生 溶血性贫血。当Hb100g/L时应减量，Hb80g/L时应停药。孕妇禁用。
7、育龄期男女在用药 期间应避孕。服用三氮唑核苷患者在治疗结束后，应继续有效地避孕至少个月。 感染呈世界性流行，全球发病人数约亿人。我国是高流行地区，根据 年的全国血清流行病学调查，阳性流行率为， 约亿人携带；慢性乙型肝炎病人约为万例，其中约 可发展为肝硬化；肝硬化病人中，每年约有发生肝细胞癌；慢 性乙型肝炎是我国肝硬化和肝细胞癌的主要病因。每年约万人死于乙型肝炎相 关性疾病。而且，还可通过母婴传播传给婴幼儿，使其成为慢性感染者，常成为终 身感染，严重危害下一代人的健康。因此，感染是极为重要的公共卫生问题。 年由国家确定，将慢性乙型肝炎与艾滋病、结核病和血吸血病一起列为我国四大 重点防治的传染病。
8、治疗目标慢性乙型肝炎治疗的目标是什么？应是持续抑制复制，从而减轻和防止肝炎病 变加重和复发，减缓和预防其进展为肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌。但最终的治疗目标应是 消除病毒和病变停止进展和恢复。治疗终点慢性乙型肝炎的治疗终点应符合治疗目标。最终和理想的的治疗终点应是 转阴或血清转换血清阴性，抗阳性，此类病人表现为持 续性正常和血清转换、肝组织病变轻度或恢复正常，血清 阴性，肝组织中无游离或少数病人有少量 ，提示趋向消 除或已经消除。但目前的抗药物和方法很少能达到这样的治疗终点，可能需要很长 时期的治疗。因此，目前实用的临床治疗终点，对于慢性乙型肝炎病人， 应是血清转换伴有血清 5拷贝、恢复正常。 目
9、前，多数学者认为，血清转换是抑制复制和肝组织病变好转的标志。 但亦有报告，在拉米夫定治疗出现血清转换后，持久应答率 差别很大，为。年 累积复发率为。因此，出现血清转换后，至少须继续治疗半 年年。对慢性乙型肝炎病人，则不能用血清转换作为治 疗终点，而是 4拷贝， （阴性慢性乙型肝炎病人的血 清 复制水平较低且波动较大） ，恢复正常，疗程至少年。治疗策略慢性乙型肝炎是一种难治性疾病。目前对慢性乙型肝炎的治疗，应采用综合治疗方法：抗病毒、免疫调节、抗炎和改善肝功能和抗肝纤维化治疗，而抗病毒是主要和关键治疗。 目前公认有效的抗病毒药物是干扰素（包括干扰素） 、核苷类似物和免疫调节 剂，如胸腺肽 等。但
10、目前抗治疗的疗效还不满意， 不能彻底清除病毒。其原因很多：如目前的抗治疗仅能抑制病毒复制， 难以消除，产生免疫耐受 ，是 一种易变异病毒，可产生耐药而影响抗病毒药的疗效，此外还有 可与宿主细 胞的整合，难以消除等因素。但目前认为主要有两种因素：一是复制的原始 模板 半衰期长，不易降解，目前的抗病毒药不能消除 。 是持续复制和抗病毒治疗复发的原因。另一个 因素是，患者存在不同程度对的免疫耐受，不能被免疫清除，长期甚至终身 在体内存在及复制。如何清除 ？目前认为有两种策略：通过有效的、长疗程抗 药物治疗，可长期、明显抑制外源性感染不断感染肝细胞和内源 性复制在细胞内不断复制，可持续减少和阻断对 库
11、的补充， 最后达到耗竭的目的。打破免疫耐受，消除免疫耐受，提高人体免疫功能，尤其是特异 性细胞免疫功能，通过细胞溶解机制和非细胞溶解机制，消除细胞内、外的，包括 ，这是根治十分重要的治疗措施。但由于免疫耐受的机制迄今 尚不清楚，目前尚无有效治疗方法。而免疫耐受的机制和程度，个体差异很大，治疗效果 亦不同。到目前为止，尚无针对免疫耐受有效的特异性免疫治疗，各种治疗性疫苗尚在研 究中。研究感染的免疫耐受机制，虽然难度很大，但这是治疗感染的根本措 施，应加强研究。如何采用长期有效的抗病毒治疗？近年来，高效、低毒的抗药不断增多，为有 效治疗慢性乙型肝炎创造条件。单一抗病毒药如干扰素，尤其是干扰素疗效优
12、 于干扰素，每周注射次，使用方便，因其有免疫调节作用，常有治疗后效应 ，易获得持续疗效不产生耐药性。 新的核苷类似物不断出现，抗疗效快而强，适应证较广，不良反应少，可以口服， 使用方便。但单一抗病毒药如干扰素须注射治疗，不良反应较大，不宜用于失代偿期和白细胞 及血小板明显减少的肝病患者。而核苷类似物疗程难以确定，长期治疗均可产生耐药突变 而造成耐药，引起治疗过程中病情反弹 ，可使病情恶化不宜于长期治疗。近年来，国内、外学者采用以下治疗方法：联合治疗：是否可以提高抗的疗 效？到目前为止，尚无肯定有效的联合治疗。但联合抗不同作用靶位和机制的药物， 可能会产生抗的协同作用。但选用何种药物联合？如何联
13、合？其耐药性和不良反应 等，尚须进一步研究。而且联合治疗药费较贵，是否符合药物经济学原则，有待进一步研 究。序贯治疗：是把有效的抗药连续、交替和顺序治疗。可以长疗程、有效地抗 ，防止病毒耐药突变和减少药物不良反应。尤其是新的有效的抗药不断研制 和临床应用，为序贯治疗创造了更多可供选择的有效药物和良好的治疗条件，符合长期有 效抗治疗的原则。但应选择哪些有效的抗药物？如何进行有效的序贯治疗等 等，还须进一步研究。个体治疗：根据病毒的特点：如基因型、病毒变异情况等；病人的个体因素如年龄、肥胖等和免疫状态，对抗治疗的应答及耐受性等。个体治 疗是减少抗治疗个体差异，提高抗疗效的有效治疗方法。但影响因素很
14、多而 且复杂，尚需进一步研究。总之，慢性乙型肝炎是一种难治性疾病。目前要彻底清除，达到疾病治愈的目 标，还有很大的难度。很多问题还有待于研究和解决，如何打破病人的免疫耐受？如何清 除 ？抗病毒药物的治疗终点是什幺？适宜的疗程应该多长？如何控制 病毒耐药突变等等，都有待进一步的研究和解决。 作者：佚名 文章来源：本站原创 更新时间：2005-3-3 15:30:46 【字体：小 大】 100044 北京大学人民医院肝病研究所 王豪中华肝脏病杂志2004年第12卷第10期第625页 1. 慢性乙型肝炎难以治愈：慢性乙型肝炎难以治愈的原因很复杂，有病毒的因素，也 有宿主的因素。病毒的因素主要包括：(1)病毒的高变异性；病毒的高变异可导致免疫逃逸， 但就乙型肝炎病毒（HBV）来讲，病毒的高变异性显然不是造成慢性感染的主要因素；(2) cccDNA：是病毒的复制形式，一般存在于肝细胞核内，极为稳定，已有的抗病毒药物对它 没有直接抑制作用。只要有病毒在复制，细胞核内的cccDNA库就可以得到补充。只有当病 毒的复制速度极慢，低于肝细胞的自然生命周期时，cccDNA库才可能被耗竭。最近有
