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1、脑卒中筛查与防治指导规范脑卒中筛查与防治指导规范( (试行试行) ) - - 贵州省人民医院贵州省人民医院脑卒中筛查与防治指导规范（试行）第一部分 概述一、现状与指导意义二、脑卒中预防的基本策略第二部分 健康指导一、健康的生活方式二、定期体检三、重视卒中预警症状第三部分 脑卒中筛查一、筛查标准二、筛查与干预流程三、筛查方法与步骤第四部分 内科干预一、血压管理二、血糖管理三、血脂调控四、急性期溶栓治疗五、抗血小板治疗六、抗凝治疗七、防治高同型半胱氨酸血症八、中西医结合治疗九、其他第五部分 外科干预一、颈动脉内膜剥脱术二、血管搭桥术三、动脉瘤夹闭术四、血肿清除术五、脑室穿刺引流术六、其他第六部分
2、血管内介入治疗一、颈动脉支架术二、锁骨下动脉和椎动脉介入治疗三、颅内动脉介入治疗四、血管内介入治疗应遵循的原则第七部分 医学康复与专科护理一、脑卒中康复二、脑卒中护理第八部分 组织管理与质控附件：1、参考文献2、起草专家名单第一部分 概述一、现状与指导意义脑卒中，俗称中风，是一组急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征，包括缺血性卒中和出血性卒中两大类。缺血性卒中即脑梗死；出血性卒中包括脑出血和蛛网膜下腔出血。脑卒中具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高等特点。2008 年公布的我国居民第三次死因抽样调查结果显示，脑血管病已成为我国国民第一位的死亡原因。世界卫生组织的 MONICA
3、 研究表明，我国脑卒中发生率正以每年 8.7%的速率上升，发病者约 30%死亡，70%的存活者有偏瘫失语等残障。脑卒中严重危害着人民群众的生命健康和生活质量，给患者及其家庭和社会带来沉重的负担，已经成为我国重大的公共卫生问题。脑卒中危险因素非常复杂，分为可干预和不可干预两类。可干预的危险因素包括高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常、心房颤动、其他心脏疾病、无症状性颈动脉狭窄、不合理饮食和营养过剩、饮酒过量、缺乏体力活动、高同型半胱氨酸血症、绝经后激素疗法、口服避孕药、肥胖等；不可干预的危险因素包括年龄、性别、低出生体重、种族、遗传因素(家族史)等。在可干预危险因素中，吸烟、饮酒过量、缺乏体力活动等不
4、健康生活方式，以及高血压、糖尿病、血脂异常、心房颤动、高同型半胱氨酸血症等疾病与卒中的关系尤为密切。短暂性脑缺血发作（TIA）是缺血性卒中发生的前兆，也是脑卒中筛查与防治工作的重点之一。世界各国脑卒中防控的经验表明，针对脑卒中危险因素，采取有效的一、二、三级预防措施，可以避免脑卒中的发生，控制已患病者的病情，降低脑卒中的发病率、致残率和死亡率。因此，实践脑卒中防治“关口前移、重心下沉“战略，建立并完善脑卒中筛查与防治体系，普及脑卒中筛查与防治适宜技术，切实有效地开展脑卒中筛查与防治工作，做到早期发现、及时干预，是维护国民健康权益一项刻不容缓的重大任务。二、脑卒中预防的基本策略一级预防：指发病前
5、的预防，即针对未患脑卒中的人群，通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使脑卒中不发生或推迟发病年龄的目的。二级预防：针对发生过一次或多次脑卒中的患者，通过寻找病因和控制可干预的危险因素，达到预防或降低脑卒中再发危险、减轻残疾程度的目的。三级预防：对脑卒中患者积极开展临床治疗，防止病情加重，预防器官或系统的残疾和功能障碍；积极开展功能康复，恢复或改善器官或系统功能。图 1 脑卒中三级预防策略脑卒中筛查与防治是在政府相关部门的领导和支持下，通过有效整合我国现有医疗服务体系、公共卫生保障体系和社会团体资源，形成的一套完整的、连续的并且由多个学科、多个领域的专业人员和社会志
6、愿者广泛参与的，针对脑卒中一、二、三级预防策略所确定的目标人群，以筛查和防治相结合为特色的组织化健康服务网络。第二部分 健康指导一、健康的生活方式1、戒烟：（1）吸烟者应戒烟，不吸烟者也应避免被动吸烟；（2）动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括戒烟咨询和药物戒烟。戒烟咨询包括自我教育（阅读、视听有关宣传资料）及个别和集体心理咨询，但最为有效的方法是保健人员与吸烟者之间一对一的，或由多个保健人员组成的集体咨询。一般而言，咨询次数越多，时间越长，成功率越高，一般47 次最为有效。药物戒烟目前主要采用尼古丁替代治疗。给药途径包括经口（口香糖式） 、经皮（粘贴）及经鼻（
7、气雾）三种。推荐药物治疗与行为咨询相结合。 （3）继续加强宣传教育，提高公众对主动与被动吸烟危害性的认识。2、控制体重：（1）劝说超重者和肥胖者通过采用健康的生活方式、增加体力活动等措施减轻体重，降低卒中发病的危险；（2）体重指数（BMI）目标为 18.5-24.0kg/m2，腰围男性200mmHg 或平均动脉压150mmHg，考虑持续静脉给药，积极降低血压。收缩压 180mmHg 或平均动脉压130mmHg，并有疑似颅内压升高的证据者，考虑监测颅内压，间断或持续静脉给药降低血压；无疑似颅内压升高的证据，考虑间断或持续静脉给药轻度降低血压（目标血压为 160/ 90mmHg或平均动脉压 110
8、mmHg） 。二、血糖管理有脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白和糖化血浆白蛋白或做糖耐量试验。糖尿病患者应改变生活方式，首先控制饮食，加强体育锻炼。23 个月血糖控制仍不满意者，应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗。糖尿病血糖控制的靶目标为糖化血红蛋白10 mm 的动脉瘤，无明显的禁忌证，为降低卒中风险应该给予处理，年龄更大的患者不-定要处理。（2）偶然发现的直径5 mm 的小动脉瘤可以保守治疗。（3）颅内动脉瘤发生了蛛网膜下腔出血应早期手术。四、血肿清除术患者行血肿清除术应符合以下条件1、小脑出血伴神经功能恶化，脑干受压和/或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿。2、脑叶
9、出血超过 30ml 且血肿距皮层表面 1cm 以内者，可考虑开颅清除幕上血肿。3、年轻患者（中到大的脑叶出血和神经功能恶化）或可疑血管畸形者。五、脑室穿刺引流术脑出血破入脑室、脑积水、伴神经功能继续恶化/脑干受压时可考虑行脑室穿刺引流术。在出现脑室内出血时可以同时使用溶栓药物作为脑室导管的辅助手段。六、其他1、微创治疗：包括立体定向穿刺或内镜血肿清除术。 （1）适用于各部位出血，特别是脑深部出血；（2）脑室引流对出血铸型者效果不佳，可首选微创治疗；（3） 对于出血量较多的血肿应慎用微创治疗。2、ICP 监测和治疗：（1）ICH 患者 GCS 评分小于或等于 8，出现小脑幕疝的临床表现、严重 I
10、VH、脑积水，建议在脑血流自动调节的基础上保持脑灌注压在 5070mmHg；（2）意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流。第六部分 血管内介入治疗一、颈动脉支架术（CAS）1、无创影像学手段提示狭窄程度70%或血管造影提示狭窄程度50%，血管内治疗风险一般或较低时，CAS 可作为 CEA 的替代措施。2、对于颈部条件不适合 CEA，或 CEA 难以到达部位的症状性严重狭窄的患者，建议首选 CAS。3、对于血管造影提示颈动脉狭窄 60%以上、超声提示狭窄 70%以上的无症状患者，排除其他手术风险，可考虑行预防性 CAS。4、2 周之内发生 TIA 或卒中，原因明确为颈动脉狭窄的患者，在没有禁忌症的
11、情况下，建议早期行 CAS。5、小于 50%的颈动脉狭窄，不推荐行 CEA 或 CAS。6、慢性全闭塞病变，不推荐行针对闭塞病变血管的 CEA 或CAS。7、对于严重脑功能障碍的患者，不推荐行 CEA 或 CAS。二、锁骨下动脉和椎动脉介入治疗1、锁骨下动脉盗血所引起的后循环缺血，手术风险高者，推荐行血管内介入治疗。2、症状性头臂血管病变，或锁骨下动脉病变导致下肢间歇性跛行者，推荐行血管内介入治疗。3、锁骨下动脉闭塞，同侧内乳动脉将用于冠状动脉架桥者，推荐行血管内介入治疗。4、椎动脉重度狭窄导致的后循环缺血症状，经严格抗血小板治疗无效者，推荐行血管内介入治疗。5、无症状的锁骨下动脉狭窄患者，无
12、论是上肢血压不等、颈部杂音、椎动脉逆流等，不推荐介入治疗。三、颅内动脉介入治疗1、有与狭窄血管相关的临床症状，或 TIA 反复发作，严格的内科治疗无效，如无手术禁忌，为降低卒中或卒中复发风险应及时行血管内介入治疗。2、血管造影证实责任血管狭窄程度70%，且血管狭窄部位支架或球囊可以顺利到达，可考虑行介入治疗。3、颅内动脉瘤的介入治疗：（1）当外科干预风险很大时，如高龄或者伴发严重内科疾病的患者、解剖位置不利于手术的患者(如后循环的基底动脉尖动脉瘤)，可进行血管内栓塞术；（2）对于最为复杂的动脉瘤，应该联合治疗，如动脉搭桥技术加邻近的责任血管栓塞。4、出血性卒中如有介入治疗必要，时间可提前至出血
13、后 72 小时以内。四、血管内介入治疗应遵循的原则1、手术应由接受神经介入培训且资质认证后的医师严格按照指南操作规范完成。2、推荐动脉支架术前术后至少 30 天内，行双重抗血小板治疗。3、推荐动脉支架围手术期抗高血压治疗。4、推荐在术前和术后 24 小时内记录神经系统检查结果。5、建议在支架置入过程中应用脑保护装置（Embolic protection device） ，防止栓塞远端血管。6、双侧狭窄，先解决有症状或症状严重的一侧，如有必要 3 周后再解决对侧病变。7、建议动脉介入术后 1 个月、6 个月、每年进行无创影像学随诊，包括对侧血管情况，直至患者不需要再行血管干预。第七部分 脑卒中康
14、复与护理一、脑卒中康复卒中康复是经循证医学证实的对降低致残率最有效的方法，是卒中组织化管理中不可或缺的关键环节，现代康复理论和实践证明，卒中后进行有效的康复能够加速康复的进程，减轻功能上的残疾，节约社会资源。1、卒中的功能障碍和康复治疗（1）运动功能障碍的康复卒中患者病情稳定后应尽早介入康复治疗。卒中患者的康复训练强度要考虑到患者的体力、耐力和心肺功能情况，在条件许可的情况下适当增加训练强度。肌力训练： 对于卒中肌力差的患者，在康复过程中针对相应的肌肉给予适当的渐进式抗阻训练进行肌力强化训练。肌电生物反馈疗法结合常规康复治疗功能电刺激治疗。 痉挛的防治：痉挛的治疗应该是阶梯式的。治疗痉挛首选无
15、创的治疗方法，运动功能训练疗效不好，特别是全身性肌肉痉挛的患者，建议使用口服抗痉挛药物。对局部肌肉痉挛影响功能和护理的患者，建议使用肉毒毒素局部注射治疗，以缓解痉挛。运动功能障碍的康复训练方法：建议根据卒中患者具体的功能障碍特点，制定个体化的治疗方案来提高康复治疗效果。（2）感觉障碍的康复感觉障碍患者可采用特定感觉训练和感觉关联性训练以提高其触觉和肌肉运动知觉等感觉能力。（3）认知障碍和情绪障碍的康复进行认知功能评定，应用乙酰胆碱酯酶抑制剂来改善卒中后认知功能。出现卒中后抑郁或情绪不稳的患者可以使用选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂等抗抑郁治疗或心理治疗。（4）语言交流障碍的康复由言语治疗师对存在
16、交流障碍的卒中患者从听、说、读、写、复述等几个方面进行评价，给予针对性的语音和语义障碍进行治疗。建议卒中后失语症患者早期进行康复训练，并适当增加训练强度；集中强制性语言训练有助于以运动性失语为主的语言功能恢复。（5）吞咽障碍吞咽障碍的治疗与管理最终目的是使患者能够达到安全、充分、独立地摄取足够的营养及水分。（6）尿便障碍的康复急性卒中患者常规进行膀胱功能评价，为尿便障碍的患者制定和执行膀胱、肠道训练计划。目标是保证合适的液体、容量和纤维的摄入，有助于患者建立一个规律的如厕时间。2、卒中后继发障碍的康复卒中患者由于疾病造成的活动受限及在治疗中的废用、误用，长期卧床、制动、护理不当会引起骨质疏松、压疮、关节挛缩，肩痛、肩手综合征、肩关节半脱位等继发障碍。需针对不同继发障碍进行预防和康复治疗。3、日常生活能力和生活质量的康复使用 Barthel 指数及改良 Barthel 指数评定卒中患者的日常生活活动能力。ADL 能力欠缺的患者应该接受作业治疗或者多学科参与的针对 ADL 能力的干预方法。建议卒中患者进行持续的功能锻炼，以提高生活质量。建议家属给
