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1、KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 作者单位杨明根 中南大学湘雅二医院泌尿外科，湖南长沙 410011王新君 中南大学湘雅二医院泌尿外科，湖南长沙 410011赵晓昆 中南大学湘雅二医院泌尿外科，湖南长沙 410011膀胱癌是泌尿系最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在美国占肿瘤发病率的第四位1。以往除了用手术治疗外，还辅以药物膀胱内灌注治疗、热疗、光动力学治疗等，但都有一定的复发率和副作用，如最常见的化学性膀胱炎、癌细胞种植性转移等。1976 年 Morales2等率先报道了卡介苗(Bacille CalmetteGurin, BCG)治疗膀胱癌患者，从此，对于膀胱癌的免疫学治疗进展迅速。本
2、文就近年来膀胱癌的免疫学治疗最新进展作一综述。1 非特异性免疫治疗1.1 BCG BCG 是当前非特异性免疫治疗的代表药物，是一种减毒牛型结核分支杆菌疫苗,最早用于预防结核感染及加强对结核杆菌的特异性免疫。自从 1976 年 Morales 等2首先报道用 BCG 治疗膀胱癌以来，经过 20 多年的随机对照研究及大量临床实践证实，BCG膀胱腔内灌注在预防肿瘤术后复发、治疗原位癌、防止肿瘤进展、提高生存率及延长生存时间等方面是一种有效的生物免疫疗法34，其降低疾病发展速度、减少全膀胱切除术的机会和提高生存质量的效果明显优于其他膀胱灌注药物。KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 作为一种减毒的
3、活疫苗,有很强的抗原性、致敏性及残余毒性。随 BCG 治疗的病例数增加,其并发症也不断增加，主要为膀胱炎(67%)、血尿(23%)、发热(25%)和尿频(11%)5。BCG 治疗后所产生的全身并发症是很少见的，然而 Shoefeld6报道了比较严重的并发症，4 例产生长期的关节炎，其中一个发展为 Reiter 综合征，这可能与 BCG 引起的自身免疫反应有关。这些严重并发症的发生限制了 BCG 的更广泛应用，并提示人们对这一疗法进行改进，于是人们开始致力于尝试减量治疗、寻找毒性小的菌株和从 BCG 里分离其有效成分来替代 BCG。Iric 等7减少每次 BCG 的用量至 40mg，结果发现膀胱
4、癌复发率与正常剂量组无显著性差异，并可明显减少不良反应的发生，但因病例数较少，长期效果仍值得进一步研究。De Boer 等8使用灭活的 BCG 灌注小鼠肿瘤模型发现产生的免疫效果与用活 BCG 灌注相似，但其抗肿瘤作用还需进一步研究。Morales 等9从灭活的分枝杆菌提取了分枝杆菌壁提取物(mycobacterial cell wall extract, MCWE)对 61 例有浅表性膀胱癌的患者进行膀胱灌注治疗，经治疗后随访，大多数患者病情保持稳定，表现出极好的耐受性和极小的毒性，MCWE 的剂量及毒性均较活性 BCG 小。近年来 rBCG 的构建和应用，使 BCG 在膀胱癌的治疗又迈向了
5、一个新的阶段。用于治疗膀胱癌的 rBCG 有两种，一种是表达外来抗原的 rBCG，由于BCG 的持久刺激机体免疫系统特性，因此可用 rBCG 做为运载工具表达外来抗原，从而提高 Th1 型细胞免疫反应。Dhar 等10报道用KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 表达结核杆菌的抗原 Ag85B，可以提高 Th1 型细胞免疫反应，并且可以通过 rBCG 来提高表达抗原，降低活 BCG 的剂量，提高其免疫效果，降低副作用。另一种是分泌细胞因 rBCG 表达分泌IFNC(rBCGIFNC)可以增加鼠 MB49 膀胱癌细胞株表达 MHCI类分子，增加 CD4+T 子的 rBCG，由于一些细胞因子可以
6、提高机体的细胞免疫，对肿瘤细胞可以进行杀伤作用，但临床用量大且副作用大，因此可利用 BCG 持久存在的特性，构建可分泌细胞因子的rBCG，用细胞的数量及局部产生 IL2 和 IL4 量的增加，并且rBCG 可以引起 Th1 细胞免疫反应，升高血清 INFC 的水平，抑制肿瘤细胞的生长，延长其寿命11。1.2 肿瘤疫苗治疗 肿瘤疫苗免疫治疗是利用肿瘤抗原进行主动免疫来激发、增强机体的主动特异性免疫反应。黑色素抗原(melanoma antigen, MAGE)作为肿瘤特异性抗原存在于许多肿瘤细胞中，其中包括膀胱肿瘤，而且发现随着膀胱癌浸润程度加深，MAGE 的表达越明显。Nishiyama 等1
7、2用自体同源的 DC 细胞荷载MAGE3 肽，在体外实验中显示其诱导的特异性杀伤性 T 淋巴细胞(cytotoxic T lymphocyte, CTL)反应显著强于 MAGE3 肽和单用DC;对 4 例晚期膀胱癌的治疗结果表明，DC 细胞荷载 MAGE3 肽制成的疫苗，能够缩小转移淋巴结或肝转移灶的大小。有学者试图转移基因到膀胱癌细胞从而建立肿瘤细胞疫苗来治疗膀胱癌，Kuromatsu 等13用从分枝杆菌中提取的 抗原 cDNA转染鼠膀胱肿瘤细胞株制备肿瘤细胞疫苗，运用这种疫苗可以导致KKME-专业医学搜索引擎 http:/ CTL，这一结果为 抗原在肿瘤细胞疫苗中的应用价值提供了有力的支持
8、。Gomella 等14为了评价痘苗病毒载体对人膀胱癌和黏膜的感染力及其副作用，在人膀胱移行细胞癌患者中进行了期临床实验。在行全膀胱切除之前，对 4 例有肌肉浸润的膀胱移行细胞癌患者，进行 3 次递增剂量的重组痘苗病毒膀胱灌注。结果显示：3 例有显著的黏膜及黏膜下炎性细胞浸润，肿瘤和正常上皮均有病毒感染的证据，如体积较大的滤泡细胞等;没有临床和实验检查证据显示有与痘苗病毒感染明显相关的毒性反应，说明利用痘苗病毒载体转染细胞因子或其他基因到膀胱肿瘤细胞，从而建立原位肿瘤细胞疫苗的方案是可行的。2 特异性免疫治疗2.1 免疫毒素单克隆抗体复合物 免疫毒素 BDI1RT(一种对抗人体膀胱癌的免疫毒素
9、)，具有杀伤细胞作用的生物效应，它可连接到对肿瘤细胞表面抗原有特异性的单克隆抗体的分子链上，形成免疫毒素单克隆抗体复合物,并借助抗原抗体的特异性反应黏附到相应的肿瘤细胞上，起到杀伤肿瘤细胞的作用。Zang 等15对免疫毒素作为预防膀胱癌切除后复发的辅助治疗作了一个评价，所用的制剂为在体外制备抗人膀胱癌的免疫毒素 BDI1RT。以丝裂霉素 C(MMC)治疗作为对照组，研究发现，BDI1RT 在膀胱癌中的活性为 81.6%，BDI1RT 的免疫活性与肿瘤分级有关，高分化癌比低分化癌染色性强(P0.05);在复发率方面 BDI1RT 与KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 组无显著差异;副反应在
10、 MMC 组更常见;通过对比后认为免疫毒素在预防膀胱癌治疗中更有潜在的价值。2.2 放射免疫治疗(radioimmunotherapy, RIT) RIT 是将具有治疗作用的核素与载体偶联进行的导向治疗，是目前研究最多的导向治疗方法之一。与膜结合的黏液腺分泌的高分子糖蛋白MUC1(Mucin1)，在膀胱癌病例中高度表达,可作为放射免疫治疗的有用靶位16。C595 抗体，即抗 MUC1 黏液腺抗体(anti MUC1 mucin antibody)对 MCU1 有高度亲合性17，以 C595 为载体，联接放射性元素所形成的复合物灌入膀胱癌病例的膀胱后,C595 复合物与膀胱癌细胞上的 MCU1
11、结合,利用放射性元素的放射作用杀伤肿瘤细胞。Murray 等18报告用铼 188C595(Re188C595)抗体复合物指向该靶位并指引经膀胱放射免疫法治疗浅表性膀胱癌，Re188 高铼酸盐从钨 188/铼 188(W188/Re188)反应堆中提取。C595 抗体用 2疏基乙醇纯化并用含二价锡的酒石酸盐作标记，用亲和分离方法从混合物中分离出特异性完整的抗体复合物，数值由色谱法测定。肿瘤的定位用人类的非活性膀胱标本作模块，复合物的示踪剂由 闪烁扫描法来显示。结果：抗体复合物的免疫活性为 70%17%，对 MUC1 抗原有特异性。色谱法观察到抗体复合物蛋白的相应顶点峰值为 150Kpa，表明复合
12、物是单一的。结果显示：由 Re188 标记的C595 抗体能准确定位到非活性模型和经膀胱灌注的患者的肿瘤细胞上，具有良好的放射连接性和高度的免疫活性和特异性,这种方法将KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 抗体介导的酶前体药物疗法(antibodydirected enzyme prodrug therapy, ADEPT) 多种酶可以与载体相偶联，特异性地聚集于肿瘤部位激活无生物活性的前体药物，使之转变为具有高度肿瘤杀伤活性的物质在局部发挥抗癌作用。可用于制备免疫偶联物(immunoconjugate, IC)的酶有：羧肽酶 C2、羧肽酶 A、青霉素酰胺酶、胞嘧啶脱氧酶等。近年来，有学者
13、们尝试将 ADEPT 用于膀胱癌的治疗并取得了不错的效果。Syrigos 等19用苦杏仁甙葡萄苷酶系统进行了膀胱癌细胞的特异性杀伤实验。他们首先将 葡萄苷酶与单抗 HMFG1 偶联，将此偶联物与膀胱癌细胞在生理条件下孵育 24h，然后清除非特异吸附的酶以后，引入苦杏仁甙，苦杏仁甙在 葡萄苷酶的作用下特异地在肿瘤表面转化为氰化物，毒性提高 115 倍，杀死靶细胞，并呈明显的量效关系，而非靶细胞不受抑制。随后所进行的临床前期实验显示:膀胱灌注 HMFG1葡萄苷酶并保留 2h，冲洗膀胱后引入苦杏仁甙，可以达到特异杀伤瘤细胞所需的前体药物及酶的剂量及浓度。由于膀胱的解剖学特点，膀胱癌特别适合进行 AD
14、EPT，其应用价值前景还是比较广阔的。3 过继性细胞免疫治疗过继性细胞免疫治疗是将肿瘤患者体内具有抗肿瘤细胞性能的淋巴细胞在体外用白介素(interleukin, IL2)进行培养、扩增至一定数量时，回输至该患者的体内，用这些具有抗肿瘤细胞性能的淋巴细胞去杀伤或杀灭肿瘤细胞，以达到抗肿瘤的目的。KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 肿瘤浸润淋巴细胞(tumorinfiltration lymphocyte, TIL) Rosenberg 等 20于 1986 年发现从实体肿瘤组织中分离的 TIL，在体外经 IL2 激活、培养、扩增后，对肿瘤细胞具有高度的杀伤活性，其抗癌效果比 LAK 细胞
15、要强 50-100 倍。由于 TIL 治疗时只需要少量 IL2，副作用较轻，因此 LAK/IL2 疗法更具有潜在的临床应用价值，经过多年的临床应用，这一优越性得到了进一步的证实。TIL 来源于肿瘤组织内的淋巴细胞，在体外扩增后再回输入肿瘤患者的体内，这些淋巴细胞具有识别肿瘤细胞的信息，被称为细胞毒性 T 淋巴细胞或杀伤性 T 细胞，它带有特异性治疗作用，进入体内可以达到增强宿主抗肿瘤能力的目的。Li 等21把增殖的 TIL注入 37 例已施行膀胱癌膀胱部分切除术的患者膀胱内，发现CD3+、CD4+显著增加，而 CD8+稳定，CD4+/CD8+增加到 1.60。血、尿中 IL2、2TNF 增加显著，特别是尿中 2TNF 水平。膀胱镜下病理活检示:非特异性炎症是治疗后膀胱黏膜中的主要变化，37 例患者随访 6-26 个月后，只有 1 例膀胱黏膜中异质变化，复发率为 2.7%，治疗中除了低热和血尿外未见其他副反应。此方法既能提高膀胱局部抗肿瘤的能力，同时也提高全身的免疫反应，能有效地防止浅表性膀胱癌的复发。3.2
