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1、BJZXD30国际旅行人员健康检查申请表国际旅行人员健康检查申请表HEALTHHEALTH EXAMINATIONEXAMINATION APPLICATIONAPPLICATION FORFOR INTERNATIONALINTERNATIONAL TRAVELLERTRAVELLER姓姓 名：名： Name性别：性别： 男男 女女 Sex Male Female出生年月：出生年月： 年年 月月 日日 Date of birth y m d 国国 籍：籍： Nationality 职职 业：业：Occupation 电电 话：话： Telephone 前往国家（地区）：前往国家（地区）： C
2、ountry /Region of destination 来自国家（地区）：来自国家（地区）： Come from country /Region 出入境事由：出入境事由： 劳务劳务 留学留学 交通员工交通员工 公务公务 探亲探亲 EntryEntry /Exit/Exit reasonreason ServiceService StudyStudy abroadabroad SailorSailor BusinessBusiness VisitorVisitor 回国回国 定居定居 来华工作来华工作 其他其他 ReturnReturn fromfrom abroadabroad Settl
3、eSettle downdown WorkWork inin ChinaChina OthersOthers 个人既往病史：个人既往病史： Please declare any present illness 通讯地址（或单位）：通讯地址（或单位）： Present mailing address其他申请项目：其他申请项目： Other items 证件号码(身份证或护照)：Passport or ID No：申请人、监护人、或代理人签名：申请人、监护人、或代理人签名： Applicant、guardian or agent signature 申请日期：申请日期： 年年 月月 日日 Date
4、 of declare y m d 安安 徽徽 国国 际际 旅旅 行行 卫卫 生生 保保 健健 中中 心心AnHui International Travel Health Care Center健康必检项目检查记录 HEALTH EXAMINATION RECORD FOR COMPULSORY ITEM （以下内容由医师填写） This form must be completed by physician 身 高 厘 米 Height CM体 重 公 斤 Weight kg皮 肤Skin巩 膜Sclera头部和颈部 Head&Neck淋巴结 Lymph nodes甲状腺 Thyroid脊
5、柱和四肢 Spine&Extremities泌尿生殖系统 Genitourinary system其 它 Others医师签字 Signature Of physician脉搏 次/分 rate times/min 血压 / 毫米汞柱体温 BP mmHg Pulse 体温 Temperature 心血管系统Cardiovascular system胸部和肺部 Chest&Lungs腹部 Abdomen神经精神系统 Neuropsychiatric system医师签字 Signature Of physician右R右R裸眼视力 Innc.vision左L矫正视力 Corr.vision左L右
6、 R听力 Hearing左 L辨色力 Color sensee眼部 Eyes耳、鼻、喉 Ears、Nose、Throat医师签字 Signature Of physician其它所见Other abnormal findings 医师签字： Signature Of physician健康必检项目检查记录 HEALTH EXAMINATION RECORD FOR COMPULSORY ITEM （以下内容由医师填写） This form must be completed by physician 心电图 ECG检查者ExaminerB 超 B-ultrasound肝 、胆 、脾、肾检查者E
7、xaminer胸部 X 线检查 Chest X-ray exam检查者Examiner实验室检测 Laboratory exam艾滋病病毒抗体 梅毒初筛试验 Anti-HIV Syphilis（screen） 梅毒确诊试验 乙型肝炎表面抗原Syphilis（confirmation） HBsAg 丙型肝炎抗体 丙氨酸氨基转移酶 Anti-HCV ALT/（GPT） 血常规 尿常规Blood Routine Urine Routine检查者Examiner未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病None of the following diseases or disorders found
8、 during the present examination 霍乱 性病 黄热病 艾滋病 开放性肺结核Cholera Venereal disease Yellow fever AIDS Opening lung tuberculosis 麻风病 鼠疫 精神病Leprosy Plague Psychosis备注Remark个性项目检查记录个性项目检查记录 EXAMINATIONEXAMINATION RECORDRECORD FORFOR OPTIONALOPTIONAL ITEMITEM心心电图电图 ECG心心电电分析分析 ECG analysis 检查检查者者 ExaminerB 超超
9、B-ultrasound胸部（肺、胸腔、胸部（肺、胸腔、纵纵隔）隔） Chest (lung、 、thorax、 、mediastinum) 胃胃肠肠道道 Gastrointestiud tract 泌尿系泌尿系统统（ （输输尿管、膀胱、前列腺）尿管、膀胱、前列腺） Genitourinary system （ （ureter、 、urinary bladder、 、prostate） ） 妇妇科（子科（子宫宫、附件、膀胱、周、附件、膀胱、周围组织围组织） ）Gynopathy（ （womb、 、appendages、 、urinany bladder、 、peripheral organiz
10、ation） ）检查检查者者 Examiner胸部胸部 X 线线 检查检查 ChestX-rayexam普通透普通透视视（胸（胸、腹、腹、盆腔、盆腔、四肢、四肢） ） Normal Fluoroscopy（ （chest、 、abdomen、 、pelvic cavity、 、 食管食管钡钡餐透餐透视视 Extremities） ） Bariun radiography of esophagus 上消化道造影上消化道造影 Upper digestive tract 肢体各部位肢体各部位摄摄影：影：头颅头颅 四肢四肢 腹部腹部 Taken picture on Skull Extremities
11、 Abdomen site of limbs 脊柱脊柱 其它：其它： and trunk Spine Others检查检查者者 Examiner实验实验室室检测检测 Laboratory exam粪粪便常便常规规 血沉血沉 stool routine examination ESR 血糖血糖 血脂血脂 肝病肝病诊诊断断 Blood sugar Blood-fat Hepatic disease diagnoses 心肌疾病心肌疾病诊诊断断 肾脏肾脏疾病疾病诊诊断断 Myocardiopathy diagnoses Nephrosis diagnoses 乙肝五乙肝五项项 抗抗链链球菌溶血素球菌溶血素“O”试验试验 Hepatitis B Anti streptolysin O test （ （ASO test） ） 类风类风湿因子湿因子 Rheumatoid factor（ （RF） ） 肿肿瘤相关抗原瘤相关抗原测测定定 ABO 血型血型鉴鉴定定 Tumor associated antigen test ABO blood grouping检查检查者者 Examiner意意见见 Suggestion主主检检医医师师 日期日期 Attending doctorDate
