引起鼻息肉的主要原因及治疗方法

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2、由中鼻道窦口向 鼻腔膨出下垂而形成息肉由于病因的多元性和明显的术后复发倾向故在鼻科疾病中占有重要 地位 病因:引起鼻息肉的原因 引起本病的病因仍不清楚现多认为上呼吸道慢性感染变态反应是引起鼻息肉的主要原因.慢性感染 Woakes（）最早提出筛窦反复感染使粘膜发生坏死性炎症最终导致筛窦息肉 至今仍有许多人同意这观点因为在感染性炎症过程中释放出的细菌毒素和炎性介质可使粘膜 内淋巴引流不畅静脉瘀血小血管扩张渗出增加粘膜水肿现时毒素也引起支配血管的神经末梢 受损而使血管进步扩张加重渗出长期存在水肿的粘膜屏障作用减弱又可产生反复感染性炎性 反应粘膜水肿又进步加重最后促使息肉形成 Stierna（）最近证

3、实封闭动物上颌窦窦口然后 向窦内引起致病菌结果发现窦内粘膜有息肉生成此外在某些先天性呼吸粘膜异常（如囊性纤 维化不动纤毛综合征）所致的反复呼吸道感染病人中也常有鼻息肉的发生在这类鼻息肉组织 中可见较多嗜中性粒细胞但临床观察应用抗生素治疗鼻息肉收效甚微尽管 X 线平片显示鼻息 肉病人多有鼻窦粘膜增厚的“鼻窦炎”征象但鼻窦灌洗液中很少见有脓细胞和细菌（Dawes 等）因此认为感染可能促进息肉生长但不是息肉发生的必备条件.变态反应 Kern 和 Schenck（）基于临床统计资料分析认为鼻息肉是变态反应的结果因 为他们发现在哮喘枯草热（季节性鼻炎）等呼吸道变态反应性疾病中鼻息肉有较高的发病率 而在呼

4、吸道感染性疾病中（肺脓肿支气管扩张和肺结核）则极少见后来的许多研究都支持这 观点主要根据是：鼻息肉组织含有高水平组胺（Bumsted；董震） ；鼻息肉组织内有大量 嗜酸细胞浸润和脱颗粒肥大细胞（Friedman,;Drake-Lee 等） ；鼻肉组织中有 IgE 生成细 胞息肉液体中 IgE 水平高于血清（Drakee-Lee） ；以特异性变应原激发鼻息肉组织可使其 释放与 IgE 介导的变态反应相同的化学介质（Kaliner 等） ；与鼻粘膜相比鼻息肉组织中 花生烯酸代谢明显增高使产生大量白细胞烯炎性细胞趋化因子等（Jung,）上述事实提示鼻 粘膜局部发生 IgE 介导的变态反应释放大量的组

5、织胺白细胞烯和炎性细胞趋化因子这些化学 介质可使局部血管扩张渗出增加组织水肿腺体增生嗜酸细胞浸润嗜酸细胞又可释放主要碱性 蛋白（MBP）等细胞毒物质使小血管壁神经末梢破坏更有利于小血管扩张渗出增加这种发生 于局部的变态反应很难用常规变应原皮肤试验或血清学试验查出来因为特异性 IgE 主要存在 于息肉囊液内（Jones 等；Frenkiel 等）董震（）曾发现部分鼻息肉患者血清中 IgG 免疫复合物水平与息肉液体 IgG 含量呈正相关但此类患者息肉液体 IgG 含量相对较低小川（）和 Small（）发现息肉液体中有高水平 IgE 免疫复合物据此推测型变态反应（免疫复合物型）可能是鼻息肉的形成机制

6、之但 Jankowski（）通过免疫荧光法并未发现息肉组织中小血管周围和上皮内有免疫复合物沉着另有些学者根据大样本的临床资料和实验室分析对鼻息肉形成过程中变态反应的作用持 有异义 Caplin 等（）的名特异性个体中鼻息肉发生率为.%Settipane 等（）在名哮喘和鼻 炎患者中发现变应原皮肤试验阳性者鼻息肉发病率为%而皮试阴性者发病率为%Drake- lee（）调查剑桥 Addenbrooke 医院近两年连续入院的名鼻息肉患者结果未发现患者的病史 特点变应原皮试及血清 IgE 检查等方面与变态反应有关此外易患变态反应疾病的儿童患者极 少有鼻息肉的发生 Jan-Kowski 等（）用免疫组织

7、化学方法虽发现息肉组织中有大量嗜酸细 胞浸润却未能证实与变态反应有何关系息肉组织内 IgE 生成细胞极少因此他认为只有开清嗜 酸细胞在息肉组织中的浸润机制才能了解鼻息肉形成的原因赵秀杰等（）运用免疫组织化学方法在鼻息肉组织内发现大量雌醇受体阳性细胞且与肥 大细胞的数量和分布相关但与性别无关已知雌醇可增强肥大细胞释放组织胺的能力故雌醇受 体阳性细胞的存在提示了雌醇对息肉的形成可能有定作用Petruson 等（）发现鼻息肉组织内含有高浓度的胰岛素样生长因子（IGF-I）据此推 测在封闭的鼻窦内由于窦粘膜感染性或变态反应性炎性反应的刺激使粘膜内的巨噬细胞释放 IGF-I 并积蓄在粘膜内可长时间刺激粘

8、膜增殖当增殖的粘膜充满窦腔时便从窦口突入鼻腔这 种长期存在的生长性刺激与局部炎性反应是导致息肉形成的重要因素综上所述鼻息肉是多种因素作用的结果起主要作用的因素可因条件而异但都引起局部粘 膜的炎性反应嗜酸细胞浸润和脱颗粒肥大细胞组织极度水肿构成了鼻息肉的病理学基础 完整介绍症状:鼻息肉的临床表现如病史长息肉体积大可引起鼻外形改变鼻梁增宽扁平两侧鼻背隆起即所谓“蛙形鼻”息 肉若突出前鼻孔因受空气尘埃刺激前鼻孔处的鼻肉表面呈淡红色在鼻腔内可见息肉为圆形表 面光滑质软灰白色囊性肿物其蒂部在中鼻道内 Johansen 等（）提出描述息肉大小的记分方 法：息肉体积小仅引起轻度鼻塞未达到下鼻甲上缘者记分；引

9、起较明显鼻塞息肉大小位于下 鼻甲上下缘之间记分；引起鼻腔完全阻塞息肉前端已达下鼻甲下缘以下者记分鼻息肉由高度水肿的鼻粘膜构成上皮为假复层柱纤毛上皮也有部分上皮化生为鳞状上皮 系长期外界刺激所致上皮下为水肿的疏松结缔组织其间有浸润的炎性细胞包括浆细胞嗜中性 细胞嗜酸细胞和淋巴细胞等其中嗜酸细胞浸润是鼻息肉组织学的个明显特点 Mygind（）将 鼻息肉分为嗜酸细胞性和嗜中性细胞性两种后者提示鼻粘膜有化脓性感染息肉的形成可能与 此有关以往根据组织学构成的不同又常将鼻息肉分成种病理类型：水肿型腺泡型和纤维型前 两型主要是炎性细胞浸润血管渗出增多腺体分泌旺盛的结果后者则源于纤维母细胞和胶原纤 维增生 K

10、akoi 等（）认为前两型是鼻粘膜组织反应的活跃表现而后者为组织反应的终末阶段 其完整的病变变化规律是：圆细胞浸润于鼻窦粘膜固有层水肿进步引起粘膜限局性突起并有 腺体在局部增生突起的粘膜由于固有层水肿逐渐加重可经窦口膨入鼻腔并继续生长此为活跃 阶段其中有的可演变纤维型即终末阶段患者就诊时多有较长时间的鼻病病史起初感觉鼻内似有擤不出的鼻涕系鼻腔上半部被息 肉堵塞所致夜晚可出现明显鼻塞而致张口呼吸久而久之可继发慢性咽炎鼻塞多为持续性血管 收缩剂滴鼻无明显疗效这是因为鼻肉很少有血管分布的缘故又由于息肉无神经分布故患者很 少很喷嚏但若鼻粘膜有变态反应性炎症时也可出现喷嚏清涕等症状鼻息肉病时的分泌物多为

11、 浆粘液性若并发感染可有脓性分泌物继续生长变大的息肉不仅使鼻塞明显加重且可引起头昏 或头痛可能为鼻窦受累的缘故鼻窦受累可有两种情况：是源于鼻息肉的同病变是息肉阻碍鼻 窦引流的继发性病变前者是鼻窦粘膜增生性不肿肥厚即所谓增生性鼻窦炎鼻息肉并发鼻窦炎 多属此种抗生素对此类鼻窦炎无效皮质类固醇制剂则可对其有不同程度的改善后者继发感染 可并发化脓性鼻窦炎鼻息肉病人多有嗅觉减退以至缺失巨大息肉若阻塞后鼻孔甚至突入鼻咽 部尚可引起听力下降等耳部症状系耳咽管咽口受压所致少数巨大息肉尚可引起侵袭性并发症生长较快体积巨大的息肉可借助其机械性挤压破坏 鼻窦窦壁或鼻腔顶壁继之侵犯眼眶额窦前颅窝蝶窦和中颅窝等如 Ka

12、ufman 等（）报告例鼻息 肉充满鼻腔并通过蝶窦进入颅内脑下垂体窝和脑底池也侵犯眼眶同时压迫海绵窦患者表现为 眼肌麻痹眼球突出和视野损失由于鼻粘膜是整个呼吸道粘膜的部分而且鼻与气道之间存在鼻肺反射故鼻粘膜病变可借 助某种机制与呼吸道其他疾病相关联.支气管哮喘大量临床资料统计发现鼻息肉患者有较高哮喘发病率 Moleney 等（）综合 文献发病率为.%而哮喘患者有鼻息肉者为%最近 J?ntt-Alanko（）在名鼻息肉患者中 发现人患哮喘（%）最早注意到鼻息肉与哮喘有关的是 Voltolini（）以后 VanderVeer（） 报告鼻息肉手术可加重哮喘状态随即引起人们对者关系的重视但确切机制不清

13、 Robison（） 在研究中发现用气囊压迫上颌窦粘膜可诱发哮喘发作故认为鼻肺反射参与这机制者组织学改 变类似均为粘膜水肿和嗜酸细胞浸润.阿斯匹林耐受不良和 Widal 联症.呼吸道粘膜先天性异常这类疾病包括囊性纤维化和不动纤毛综合征其中囊性纤维化患 者并发鼻息肉者较多儿童患者息肉发生率为%（Schwachman；Schramm）有报告成人患者 可达%（diSantagnese 等）囊性纤维化为遗传病主要发生在白种人北美与欧洲人较多见亚 洲人极少该病主要累及腺体粘液分泌细胞可使其分泌旺盛分泌物粘稠因而病人呼吸道常被大 量粘稠的分泌物阻塞而导致反复感染肺炎肺脓肿或支气管扩张肺纤维化等儿童患者汗液

14、内钠 氯含量高于正常倍是其特点成人则可发现指肠液缺乏胰蛋白酶这种呼吸上皮的先天性异常 导致的反复感染可能与息肉形成有关.高血压病 Granstrom（）调查了名鼻息肉患者发现其中名（.%）患有高血压这类患者 鼻息肉病史均在年以上该氏认为就像睡眠呼吸困难综合征样鼻息肉引起的长期息塞可促发高血压 完整介绍检查:鼻息肉应该做哪些检查 前鼻镜检查可见鼻腔内有个或多个表面光滑呈 灰白色或淡红色半透明的新生物如新鲜荔枝状或去皮葡萄状或呈储水橡皮袋状触诊时柔软可 移动不易出血不感疼痛根据上述典型发现诊断较易后鼻孔息肉有时通过前鼻孔不易看到检查 时须先将鼻粘膜加以收缩并行后鼻镜检查鼻内窥镜检查及 X 线鼻窦摄

15、片可明确病变的部位和 范围 并发症:鼻息肉会引起哪些并发症暂无相关信息治疗:鼻息肉的治疗方法 治疗原则应是解 除鼻塞防止复发视具体情况可采取如下治疗措施：.内科疗法由于鼻息肉是鼻呼吸粘膜长期炎性反应的结果故可用肾上腺皮质激素治疗皮 质激素不仅可使息肉体积变小甚至消失而且手术后应用还可延迟或防止息肉复发皮质激素的 应用有全身和鼻内两种给药途径如果无皮质激素应用禁忌症全身应用适合下列情况：息肉 体积较大手术时器械引入鼻腔较为不便；初诊病例患者愿意接受内科治疗方法是每日口服 强的松 mg 连服天以后每日递减 mg 整个疗程不超过两周这种短期突击疗法在临床上不会引起 明显全身性副作用般经上法治疗息肉体

16、积均可明显缩小有的在口服几天后鼻塞便有减轻且嗅 觉改善也明显此时可手术摘除或改为鼻内局部应用鼻内局部应用皮质激素的优点是既可避免皮质激素全身副作用又可保持药物在局部的有 效浓度局部应用适用于：初诊时息肉体积较小未超越中鼻甲下缘者；口服强的松后反应 较好患者愿意继续内科治疗者；手术摘除后为防复发者肾上腺皮质激素鼻内应用的剂型以 气雾剂最普遍因使用方便患者无须取定的体位此外还有滴鼻剂使用时要求患者采取正确滴鼻 体位但药剂制备工艺简单成本低廉是其优点鼻内应用的皮质激素主要为丙酸氯地米松 flunisolide 和 budesonide 这类皮质激素的特点是不易被鼻粘膜吸收入血而产生全身副作 用近年来 Johansen（）对 budesonide 的气雾剂和滴鼻剂治疗鼻息肉的疗效进行对比结果两 种剂型疗效相同作者等（）应用.%醋酸曲安缩松滴鼻剂也取得较好疗效下述情况可显著影响 鼻内用药的疗效：鼻息肉过大药液无法进入鼻内此时应先行手术治疗然后再行鼻内给药以 预防复发同时存在鼻和鼻窦的混合感染此时应行抗