《浙江省台州医院住院病历质量检》由会员分享，可在线阅读，更多相关《浙江省台州医院住院病历质量检（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、浙江省台州医院住院病历质量检查评分表（浙江省台州医院住院病历质量检查评分表（2008 版）版）科室： 主管医师： 经治医师： 病人姓名： 住院号： 得分： 项项 目目标准分标准分评分标准评分标准评分说明评分说明扣分及理由扣分及理由 病历首页2各项目填写完整、正确、规范有一处不符合要求扣 0.5 分，药敏不填扣 1 分一般项目1一般项目齐全、填写正确a姓名、年龄、性别、地址四项中有一项缺或错写，扣 1 分。 b其他项目有缺或错写扣 0.5 分。主诉21） 主要症状或体征简明，不超过 20 个字。 一般不用诊断名称。病理确诊再入院除外。a如用体征代主诉，而在病史中发现有症状的扣 1 分。 b无近况
2、描述扣 0.5 分。 c时间不准确扣 0.5 分。现病史121） 起病时间与诱因。 （1 分） 2） 主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述； 伴随病情，症状与体征描述。 （5 分） 3） 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。 （1 分） 4） 疾病发展情况，入院前诊治经过。 （3 分） 5） 一般情况（饮食、睡眠、二便等） 。 （0.5 分） 6） 记录与本病虽无紧密关系，但需同时治疗的疾病。 （1.5 分）a时间不准，无诱因各扣 1 分。 b部位、时间、性质、程度及伴随病情不明确各扣 1 分。 c疾病发展情况未描述扣 1.5 分。 d入院前曾就诊如诊断无记录扣 0.5 分，治疗未具体记录扣
3、 1 分。 确未诊治不扣分。既往史31） 既往一般健康情况、心、脑血管、肺、肾、内分泌系统等 重要的疾病史。 （1.5 分） 2） 手术、外伤史，重要传染病史，输血史。 （1.5 分） 3） 药物过敏史必问。a重要脏器疾病史如不具体扣 0.51.0 分。 b药物过敏史缺，扣 2 分；与首页不一致，扣 1 分。 c手术史、传染病史、输血史缺一项扣 0.5 分。个人史21） 个人史。 （1 分） 2） 婚育史：婚姻、月经、生育史。 （1 分）a个人史是有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史。 b婚育史不全扣 0.5 分，三项中缺一项扣 0.5 分。家族史11） 与疾病有关的遗传或具有遗传
4、倾向的病史及类似本病病史。 2） 直系家族成员的健康、疾病及死亡情况。a如系遗传疾病，病史询问少于三代家族成员，扣 0.5 分。 b家族中有死亡者，死因未描述扣 0.5 分，父母必问，如未记扣 0.5 分， （年久确实不明者不扣分） 。体格检查91） 项目填写完整，正确。 （2 分） 2） 与该病症鉴别诊断有关的体检项目充分。 （3 分） 3） 专科检查情况全面、正确。 （4 分）a头颈、胸、腹、四肢及神经系统检查如缺项扣 2 分。 b体表、腹肿块应图示，缺扣 0.5 分。 c疑为肿瘤或诊断需鉴别者应查相关区域淋巴结，缺相关区域扣 1 分。d专科检查不全面酌情扣 12 分，应有的鉴别诊断体征不
5、全或 未记扣 1.53 分。入 院 记 录诊断31） 有辅助检查（实验室、影像学、内镜等）结果。 （1 分） 2） 初步诊断合理、主次分明、全面。 （2 分） 3） 有医师签名并注明日期。 （1 分）a辅检包括实验室、影像学、特殊检查，据病种不同而定。 b 以症状、体征待查代替诊断，扣 2 分。 c 非执业医师书写入院记录，无执业医师修正、签名的超扣 10 分。首次病程 录51） 入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出，逻辑性强。 （1 分） 2） 诊断依据、鉴别诊断合理。 （1 分） 3） 诊断、诊疗计划具体明确。 （2 分） 4） 首次病程录患者入院 8h 内完成。 （1 分） 5） 必须由
6、执业医师书写。a 如书写内容与住院记录有严重不一致者扣 1 分。 b 非执业医生书写，此项不得分，扣 5 分。 c 单纯外伤、骨折，有病理结果、生理妊娠及同病 1 年内再次入院 者，可免写鉴别诊断。 d 诊疗计划不全或不具体扣 0.5 分。病 程 记 录上级医师 查房61） 主管医生对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房。 （2 分） 2） 主治医生首次查房于患者入院 48 小时内完成。 （1 分） 3） 每周必须有一次副高以上医生（或科主任）查房。 （1 分） 4） 查房诊疗意见明确、具体，副高以上医生查房应有诊治分析 （尤其首次） ，诊断未明应有鉴别分析、处理方案。 （2 分） 5）疑
7、难患者缺上级医生查房、科室讨论记录，超扣 10 分。a 对危重疑难及抢救病人的查房记录须注明时、分，违者扣 1 分。 b 上级医师查房记录未标示或未签名各扣 0.5 分，扣至 1.5 分止。 c 副高以上查房无诊治分析扣 1 分，不明确或太简单扣 0.5 分。 d 上级医师签字如为他人冒签，发现一处超扣 5 分。 e 危重患者缺上级医生查房记录或请示、汇报记录，超扣 10 分。备注：1、本表依据卫生部、本省的规范制订。2、标准总分为 100 分；甲级90 分，乙级200 元材料使用、贵重、自费药品使用等。a 起扣分为 1 分，如并发症或风险及防范措施未记述。重要内容缺扣 3 分。病危（重）通知
8、未发，超扣 10 分。 b 各种有创、输血、术中谈话、放化疗、长疗程激素治疗、72h 谈话 等知情同意书缺一次扣 10 分，其它知情谈话（包括授权书）缺一 次扣 5 分。 c 诊断、诊疗方案有重大修改，患者病情明显变化，出现严重的与诊 疗相关的不良反应、事件、并发症等情况时，无知情同意记录，扣 5 分。 d 对手术知情同意书的项目，每缺一项扣 2 分，疑难手术审批须有主 刀签字。 e 手术记录无主刀医师签字（包括他人代签名）扣 2 分。冒签超扣 10 分。麻醉方法不明确扣 1 分。 f 术后病程录缺生命体征扣 2 分。 g 内置物术前谈话无选择类型或无签字扣 1 分，手术记录中无内置物 厂家、
9、类型、数量扣 1 分，附有产品合格证、编号标识的未粘贴超 扣 5 分。 h 各项扣分可累计，可超扣19 分。出院记 录或死 亡记录41） 出院记录内容符合规范，于患者出院 24 小时内完成。 （出院时病人 全身及局部情况疗效分析，出院带药及注意事项） 。 （4 分） 2） 死亡记录内容符合规范。 （病情演变、抢救经过，死亡时间具体到 分） 。 （2 分） 3） 死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。 （2 分）a 记录不规范扣 2 分，缺或无执业医师签名超扣 10 分。 b 出院药物医嘱不具体，扣 1 分，须复诊时间不明确，扣 0.5 分；注 意事项不具体扣 0.5 分。 c 死
10、亡记录中无死亡原因和时间扣 1 分。 d 死亡病例讨论记录不规范扣 1 分，缺扣 2 分。治疗合理性61） 诊治措施合理，符合医疗原则和规范。 （3 分） 2） 诊疗过程合理、调整及时。 （3 分） 3） 本项起扣分 2 分。a 诊疗措施严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定， 发现一处扣 15 分，可累计超扣。 b 用抗菌药物前须有样必采，送培养，不符合扣 2 分。用或更改抗菌 药物须有理由，不符扣 2 分。手术应用抗菌药物不规范扣 2 分；无 剂量用法扣 1 分。 c 癌症病人是否化疗、放疗，记录不具体扣 2 分。诊断正确性41） 入院、出院诊断依据充分、诊断明确、全面。 （1
11、 分） 2） 入院与出院诊断符合。 （0.5 分） 3） 术前与术后诊断符合。 （0.5 分） 4） 有校正诊断、补充诊断并及时。 （0.5 分） 5） 各种有诊断意见的检查报告符合规范。 （0.5 分）a 诊断按 ICD-10 标准书写，不使用不通用的中文与英文简称，违者 扣 1 分。 b 主要诊断的依据不充分，超扣 5 分。 c 诊断不全面（包括缺应有的校正诊断和补充诊断） ，缺一扣 2 分， 可累计超扣。不及时，扣 0.5 分。书写基本要求51） 错处用双划改正，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。 （1 分） 2） 字迹清楚，页面整洁，病历排序正确，页码标示准确。 （2 分） 3） 医嘱书写清楚、药名、剂型、用法正确、有医生签名。 （2） 4） 应当记录一致的记载有明显的差异，发现一处扣 3 分并累计超扣。a 一处粘贴、涂改扣 2 分，重要部位超扣 10 分，可累计超扣。 b 字迹潦草不清视情扣 12 分，页码未标扣 0.5 分。 c 发现不真实记录、报告，一处扣 15 分，可累计超扣。 d 病历内容缺失或误归入，一页扣 10 分，可累计超扣。
