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1、广西医科大学硕士学位论文实时三维超声心动图在心脏瓣膜病中的临床应用探讨姓名：黎新艳申请学位级别：硕士专业：心脏超声指导教师：郭盛兰20060501堡主堡壅生兰堡堕苎壅堕三丝塑主：垒塑璺垄：生壁壁堕堕塑堕盎壁旦堡塑中文全称二维超声心动图彩色多普勒血流成像实时三维超声心动图实时三维成像全容积三维成像三维彩色多普勒超声成像二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全本文主要中英文对照英文全称T w oD i m e n s i o n a lE c h o e a r d i o g r a p h yC o l o rD o p p l e rf l o wi m a g i n gR e
2、 a l - t i m eT h r e e - d i m e n s i o n a lE c h o c a r d i o g r a p h yL i v et h r e e - d i m e n s i o n a le c h o c a r d i o g r a p h yF u l l v o l u m eT h r e eD i m e n s i o n a lE c h o c a r d i o g r a p h yT h r e eD i m e n s i o n a lC o l o rD o p p l e rE c h o c a r d i o
3、 g r a p h yM i t r a ls t c n o s i sM i t r a li n c o m p e t e n c eA o m cs t e n o s i sA o r t i ci n c o m p e t e n c e英文缩写2 D EC D F lR T _ 3 D EL i v e - 3 D EF V3 D C D EM SM IA SA I硕士研究生学位论文实时三维超声心动图在心脏瓣膜病中的临床应用探讨实时三维超声心动图 在心脏瓣膜病中的临床应用探讨摘要目的：本研究通过与手术结果对照，评价实时三维超声心动图( R T - 3 D E )对心脏瓣膜病
4、诊断的可靠性，并通过与二维超声心动图( 2 D E ) 比较，探讨R T 一3 D E 的优越性及其临床应用价值。材料与方法：收集拟行手术治疗的心脏瓣膜患者中的6 5 例( 其中男3 0例，女3 5 例，5 5 5 岁) 进行2 D E 及R T - 3 D E 检查，其中慢性风湿性心脏瓣膜病2 6例( 4 例为机械瓣置换术后) ，先天性心脏瓣膜病患者2 0 例，其它心脏瓣膜病患者1 9 例。以此观察各组心脏瓣膜病变的范围、程度，病变部位及其与瓣上或瓣下结构的关系，并以外科手术结果为金标准，对 ：L 2 D E 与R T 一3 D E 对心脏瓣膜病变的诊断符合率的一致性和差异。结果：( 1 )
5、 三组瓣膜病变R T - 3 D E 成像均较为满意。R T 一3 D E 可形象、立体、多角度地显示心脏瓣膜及其瓣上瓣下的结构的真实形态，从而发现一些2 D E 难以发现的病变，对心瓣膜发育畸形等病变的显示更为直观准确。( 2 ) 以手术结果为金标准，在慢性风湿性心脏瓣膜病变中R T 一3 D E 诊断符合率与2 D E 相同，在先天性心脏瓣膜病及其它瓣膜病变中R T 一3 D E 则 稍高于2 D E 。( 3 ) 2 D E 和R T 一3 D E 在三组瓣膜病变诊断中的K a p p a 值均大于0 4 ，表明两种检查结果较为一致。经M c N e m a r 检验，在所有病例中其尸值
6、均大于0 0 5 ( 0 时，说明有意义。胗0 4 ，表示吻合度一般；D 0 7 表示吻合度较强。P O 0 5 为差异有统计学意义。用M c N e m a r 检验比较2 D E 与R T 一3 D E对心脏瓣膜病变诊断符合率的差异是否具有统计学意义。P O 0 5 为差异有统计学意义。统计软件为S P S S l 0 0f o rw i n d o w s 软件包。实时三维超声心动图在心脏瓣膜病中的临床应用探讨结果一、慢性风湿性心脏瓣膜病组：2 D E 及R T 一3 D E 成像均较为满意。l - 二尖瓣狭窄关闭不全( 淞M I ) ：2 D E ：取胸骨旁左室长轴、二尖瓣水平短轴、心
7、尖四腔心等可清晰显示二尖瓣开幅减小及二尖瓣口面积减小，二尖瓣叶增厚、纤维化、钙化，前瓣呈圆顶状运动，瓣下腱索粘连、缩短或累及乳头肌。C D F I ：二尖瓣口舒张期五彩射流。关闭不全时2 D E 示瓣尖不能合拢，C D F I 示二尖瓣口向左房反流的血流信号。R T 一3 D E ：取胸骨旁、心尖部、剑下等部位启动L i v e 一3 D E 任意旋转方位可从不同方位与角度观察二尖瓣的立体形态以及毗邻结构的空间位置关系。而F V 显像可从左室或左房侧观察，显示出狭窄瓣口及其瓣下结构的真实形态，其狭窄的程度、瓣叶粘连增厚的部位与范围、粘连增厚的腱索等显示十分清楚，如( 图i ) 。本组3 列M
8、S 患者能清楚地观察N - - - 尖瓣前叶“气球样改变”的立体形态与动态变化( 图2 ) ，同时更容易快速切取到瓣口最小面积平面。M I 患者收缩期可见前后叶不能对合，鸟瞰图上见前后叶间有一缝隙，可根据缝隙的宽窄判断关闭不全的程度。2 主动脉瓣狭窄关闭不全( A S A I ) ：2 D E 显示主动脉瓣开幅及瓣口面积减小，瓣叶增厚、钙化，交界处粘连，A I 时瓣叶不能合拢并可见缝隙，C D F I 示起自主动脉瓣口向左室流出道延伸的反流信号。R T 一3 D E 可以立体地从左室面或主动脉面观察主动脉瓣膜的增厚、钙化的范围和严重程度及瓣叶大小和形态，可以用于更准确地测量主动脉瓣口面积。本组
9、A s 患者4 歹r J R T 3 D E 可见瓣膜增厚，瓣叶融合，瓣口明显狭窄( 图3 ) ，3 例瓣叶钙化，A I 患者其中l 例显示瓣口关闭有缝隙( 图4 ) 。3 三尖瓣狭窄( T S ) ：三尖瓣口只有在右室扩大时才有可能显示由三个瓣膜构成的近似圆形的瓣口。由于瓣口显示困难，对瓣口狭窄的2 D E 诊断主要依据多普勒检测及0硕士研究生学位论文实时三维超声心动幽在心脏瓣膜病中的临床应用探讨高速的三尖瓣口狭窄性射流，二维显示三尖瓣的结构改变也有重要诊断意义。R T 一3 D E 可清晰显示三个瓣叶的开放、关闭情况，在心房或心室侧与三尖瓣环相平行的剖切面方位显示的鸟瞰图上，可观察三尖瓣瓣
10、叶的完整形态与实时活动，并判断其狭窄程度。本组3 例T S 患者R T 一3 D E 均可立体显示三尖瓣增厚、狭窄及瓣上、瓣下情况，清晰显示瓣口狭窄( 图5 ) 。4 机械瓣置换术后：2 D E 可以显示人工瓣的结构，例如瓣环轮廓、大小、位置，但不能显示瓣支架的完整影像。由于受到金属瓣架、瓣叶产生的干扰，机械瓣的瓣叶只能片断地成像。对人工瓣功能的评价，主要依靠超声多普勒技术。R T 一3 D E ：显示清晰的人工瓣膜和支架结构及其周邻的解剖结构，可以从任意方向( 如左房面、左室面等) 观察二尖瓣位机械瓣，从而可有效避开金属瓣膜的后方强回声，清晰、直观地显示瓣叶的活动和瓣口及瓣周的血流情况。3
11、D C D E 可直观、立体地显示人工瓣膜口的反流柱大小、方向以及观察人工瓣膜周围有无反流和判断程度。本组3 例二尖瓣机械瓣置换及1 例主动脉瓣置换术后患者均可显示机械瓣强回声反射及其支架的强回声，其机械瓣膜及瓣架位置与活动正常( 图6 ) ，其中l 例3 D C D E 示瓣口两束反流。另1 例双机械瓣置换术后患者因二尖瓣机械瓣强回声影响主机械主动脉瓣显示欠佳。5 左房血栓形成：2 D E 表现为轮廓清晰的团状回声图像，形状不规则，边界规整或不规整，基底部较宽与左心房或左心耳紧密相连，可有活动。左房血栓经胸壁超声不敏感，R T 一3 D E 能更清楚地显示血栓的部位，大小、位置、立体形态及其
12、与4 支肺静脉左房开口的关系。本组5 例左房血栓患者有4 例2 D E 及R T - 3 D E 均显示清晰( 图7 ) ，有1 例因血栓较d 、2 D E 及R T 一3 D E 均漏诊。二、先天性心脏瓣膜病变组：2 D E 及R T 一3 D E 成像均较为满意。1 主动脉瓣发育畸形t2 D E 显示主动脉瓣叶增厚，开放受限呈圆顶状，瓣口缩小。二叶式主动l l硕士研究生学位论文实时三维超声心动圈在心脏瓣膜病中的临床应用探讨脉瓣时收缩期主动脉瓣开放呈两条线性回声，舒张期主动脉瓣关闭呈“一”字形，关闭线偏向主动脉壁。C D F I 示主动脉瓣口血流速度明显增快，并可据此计算出跨瓣压差和瓣口面积
13、。R T 一3 D E 则能立体显示主动脉瓣形态、结构、瓣叶上下有无狭窄情况。本研究中6 例先天性主动脉瓣畸形患者均获得成功，可模拟手术途径清晰显示畸形主动脉瓣叶的立体形态、瓣叶数目、瓣际交界及主动脉瓣的反流情况。其中l 例二叶纵裂式主动脉瓣畸形患者的R T 一3 D E 显像，从心底向心尖方向观察，可清晰显示两个瓣叶的立体形态，开放时呈现两个瓣际交界如同眼裂，关闭时连成一线( 图8 ) 。另一例二叶横裂式主动脉瓣畸形术前2 D E 诊断为风湿性心脏病主动脉瓣狭窄，R T 一3 D E 诊断为二叶式主动脉瓣畸形，并已经手术证实。一例正常三叶式主动脉瓣结构患者，2 D E 诊为瓣叶发育异常及瓣下
14、狭窄，R T - 3 D E 显像可见瓣叶呈三叶式，从主动脉向左室方向观察，可清晰瓣下环形膜样狭窄( 图9 ) ，已经手术证实。2 房室瓣发育畸形：( 1 ) 心内膜垫缺损：2 D E 示二尖瓣前叶裂时二尖瓣水平短轴前叶断裂呈三角形，断端指向左室流出道，三失瓣隔叶裂或发育不良时形态结构较难直接显示，C D F I 于心房侧可探及收缩期反流信号。部分型心内膜垫缺损患者，R T 一3 D E 见二尖瓣前叶内段开放时裂缺至根部呈兔唇状，可显示二尖瓣前叶裂的形态、位置及范围，可以从心房侧或心室观察房室瓣的立体、前叶分割、分叶，有无发育不良等。还可用3 D C D E 显示反流束的部位及与畸形瓣叶的关系
15、。本组病人其中一例术前2 D E 诊断为二尖瓣前叶裂及三尖瓣隔叶裂，但R T 一3 D E 只显示二尖瓣隔叶裂，并经手术证实。另一例术前2 D E 诊断为二尖瓣前叶裂及三尖瓣隔叶裂，R T 一3 D E 显示二尖瓣前叶裂及三尖瓣隔叶发育不良( 图1 0 ) ，已经手术证实。( 2 ) 三尖瓣下移畸形；2 D E 于右心流入道切面可见下移的前叶和后叶，于心尖四腔切面可见下移之前叶及隔叶。R T 一3 D E 能实时评价三尖瓣下移瓣膜完整的立体形态及病1 2硕士研究生学位论文实时三维超声心动圈在心脏瓣膜病中的临床应用探讨变程度。本组3 例三尖瓣下移畸形的患者，R T 一3 D E 明确三尖瓣明显低
16、于二尖瓣水平，三尖瓣瓣下结构无明显异常( 图11 ) 。( 3 ) 三尖瓣闭锁患者：2 D E 在三尖瓣位置探查不到正常的三尖瓣叶及其活动，而是一纤维或肌性组织的增厚的强光带，有时在其中央有一缝隙。R T 一3 D E 贝r J 可见三尖瓣位封闭的膜性或肌样结构，3 D C D E 未见血流通过。本组三尖瓣闭锁1 例，其三尖瓣呈一无活动性的条状肌索，且不随心脏的收缩和舒张运动开启和关闭( 图1 2 ) 。3 肺动脉瓣狭窄：2 D E 示瓣叶增厚，呈穹隆状改变，常合并右心室肥厚，C D H 示瓣口收缩期彩色射流束。R T - 3 D E 能立体显示其瓣叶形态，观察瓣叶数目及其发育情况，这是2 D E 所无法比拟的优势。本组3 例肺动脉瓣狭窄患者2 D E 及R T 一3 D E 均能准确诊断，但R T 一3 D E 则能立体显示狭窄瓣叶的发育程度。三、其它心脏瓣膜病变组：2 D E 及R T 一3 D E 成像均较为满意。1 二尖瓣脱垂综合征：+2 D E 表现为瓣膜运动幅度增大，收缩期二尖瓣瓣体部分向左房
