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1、全国耳鼻咽喉头颈外科误诊误治专题学术会议圆桌讨论中心发言放弃抢救而死亡。5 例均由于困难气管插管相关，主要与全麻时插管不顺利、麻醉复苏拔管后呼吸障碍有关。因此应特别注意患者有无困难气管插管的情况，O S A H S 患者多有肥胖、颈短、口咽部组织结构异常等特点，多数为困难气管插管患者，术前应根据M a l l a m p a t i 分级评估气管插管的程度，为术前气管插管或术后紧急气管插管做好准备。重症O S A H S 患者特别是全身情况较差者在各个检查治疗时期均应注意，在P S G 监测时死亡的1 例，该患者患有多年的高血压、冠心病、糖尿病、肥胖病、呼吸性酸中毒，因为内科多个科室联合治疗效
2、果不好，考虑为重度O S A H S 引发的全身病变，建议进行P S G 监测，在睡眠呼吸监测时患者发生呼吸心跳停止。该类患者极有可能出现呼吸道梗阻的患者，提前进行预防性气管切开，是预防窒息的可靠措施。C P A P 治疗能有效纠正患者长期慢性缺氧状态，对心、脑、血管及呼吸功能的恢复，减少并发症均有积极意义。术前先进性C P A P 治疗，在改善其心肺功能及全身情况后，再进行手术治疗，配合术后系统的I C U 管理治疗，拔管后对出现气道梗阻等情况者及时有效的进行了气管切开，防止了严重并发症。虽然重症O S A H S 患者在全麻下行U P P P 术围术期风险较大，但是只要我们在术前积极进行纠
3、正其器官损害的症状，并充分估计其术中、术后可能出现的危险，针对所发生情况的原因进行及时处置，这些风险是可以避免的。O S A H S 有关手术及麻醉意外并发症的处理体会昆明医学院附属第一医院耳鼻咽喉科6 5 0 0 3 2 何晓光随着手术方式的不断变化及改进，出现的各种并发症及意外方式也不同，下面就我们的一点体会向大家交流一下。第一个阶段：1 9 9 0 年“ 2 0 0 0 年诊断情况：主要依据病人的主观症状及常规体检来制定治疗方案，没有P S 6 的检查。治疗：约9 6 的病人均是在局麻十强化麻下行经典的不保留悬雍垂的U P P P 手术；约2 3 的极重度0 S A N S 病人先局麻下
4、行气管切开，再I I 期全麻下的经典U P P P 手术。麻醉及手术方法：病人常规坐位，先肌注杜冷丁+ 异丙嗪+ 阿托品，再于腭咽部及双扁桃休窝用1 利多卡因局部浸润麻醉，按常规U P P P 术式，先剥离切除双侧扁桃体，再切除部分过于肥厚的腭、舌咽弓及软腭游离缘黏膜脂肪组织，同时切除悬雍垂，切口用丝线间断缝合。术中麻醉不良反应、意外情况及处理：我们目前整理的有关资料中，这一时期局麻病人尚未出现过麻醉意外死亡病例，但约有1 0 “ - 1 5 的病人在术中出现因低血糖、或因咽迷走神经反射过度、或对强化麻醉药耐受不良的反应，如：心慌、出冷汗、恶心呕吐、一过性晕厥、甚至低血压性休克前兆( S t
5、压低于8 0 4 0 m m H g ) 。极少数病人因术中扁桃体出血不止而行紧急气管插管及气管切开术。处理方法：出现上述症状时，立即停止手术，将病人头低脚高位平放、经鼻维持给氧，同时静脉输注高渗糖、补充血容量，出现休克前兆时加注多巴胺( 因较小剂量的多巴胺同时有扩张肾动脉及收缩动脉升压作用) ，同时根据情况加注地塞米松抗休克。大出血不止时宜紧急气管插管及气管切开，同时补充血容量。预防方法：术前3 0 分钟先给病人静滴补液并加入止血剂，因部分病人对杜冷丁反应敏感，可减半剂量或不用，同时异丙嗪亦减半量。术中将1 利多卡因浸润麻醉浓度改为2 ，对于缓解咽部手术疼痛有较好效果。全国耳鼻咽喉头颈外科误
6、诊误治专题学术会议圆桌讨论中心发言6 1第二个阶段：2 0 0 1 年“ “ 2 0 0 4 年诊断情况：9 0 的患者术前行初筛型的睡眠监测，约1 0 9 6 的患者术前诊断仍是“症状+ 体检”。治疗情况：约6 0 的病人仍采用“局麻+ 强化”，4 0 的病人采用全麻方式。麻醉方式：1 、“局麻+ 强化”同前2 、全麻经鼻插管手术方式：经典U P P P + 低温等离子打孔消融术麻醉意外及手术并发症：尚未发生因麻醉意外而死亡的情况，也未出现因手术并发症而死亡的病例。有2 例病人全麻术后因过早送回病房，在途中突然发生窒息，经面罩加压给氧后仍无明显缓解，急送I C U 行紧急气管插管才得以症状缓
7、解。手术并发症的处理：全麻病人最好在复苏室完全清醒1 2 小时后再送回病房，以防止因呼吸中枢兴奋不足而致的窒息。术后早期并发症，主要是术后1 2 小时内伤口渗血。处理方法：控制高血压，静滴止血剂，效果不明显时先在病房内仔细寻找可能的出血点，拆开缝合线，估计出血量的大小，若属于持续性的小渗血，先用利多卡因+ 肾上腺素局部浸润加压注射，再用纱球加压迫止血，大多数均有效；对于出血量较大而纱球压迫仍难以彻底止血的病人，需要重新送入手术室全麻下对出血点行“8 字”缝合止血，同时补充必要的血容量，术后带管送I C U 观察。对于这种出血，我们尚未采用颈外动脉结扎或D S A 动脉栓塞术。后期并发症：主要是
8、进食、进水后鼻腔反流、咽痛及说话时部份单词构语不清等。这部份病人一般术前均是重度或极重度的O S A H S ，术中在切除了悬雍垂的同时又损伤了部分腭咽肌所致。鼻腔反流一般2 , - - , 3 周后多可缓解，而构语不清的问题则多持续相当长的时间。要防止这种情况，术中不要损伤腭肌，同时悬雍垂亦不要切除过多。第三个阶段：2 0 0 5 - 至今诊断情况：所有病人术前均做P S G 监测。治疗情况：对有手术适应症中、重度O S A H S 患者均采用经鼻插管全麻行H - U P P P 或低温等离子的H - U P P P 手术；对于部分轻度O S A H S 或单纯鼾症病人采用局麻下的低温等离子
9、射频打孔、切割消融术。手术方式：部分病人术式同前，部分愿意承担低温等离子刀头费用的病人采用低温等离子腭咽成形术，后期病人均采用保留悬雍垂的术式，或仅切除过长悬雍垂的尖端部份，以减轻部分病人术后鼾声减轻不满意的情况。采用保留或部分保留悬雍垂的术式，明显减轻了术后病人鼻腔反流及构语障碍问题，我们觉得H - U P P P 术是对传统U P P P 术式的有效改进，应大力推广! 本期有一例重度O S A H S病人行H - U P P P 术后第六天夜里病人刷牙时突然出现咽腔大出血，出血点难以判明，紧急气管插管术后再用长纱条广泛压迫、填塞咽腔，止血效果不理想，几分钟后病人已呈失血性休克状态，虽经医院
10、全力抢救、快速大量输血及凝血因子，在I C U 抢救2 天后仍不治身亡，教训惨痛! 由于未做尸检，总结起来仍难找明确原因，但求手术细致、细致再细致，并适当考虑咽部血管解剖异常的因素，必要时考虑术前颈部血管造影及三维重建，防患于未然。麻醉意外及手术并发症：无麻醉意外死亡病例。由于重度O S A H S 患者常有困难插管的情况，麻醉师需在术前评估插管的困难程度，一般可按能够显露的结构或程度，简易分为四级：I 级：可见软腭、腭咽弓、悬雍垂、扁桃窝、咽后壁，声门完全显露。级：可见软腭、腭咽弓、悬雍垂，仅能见到声门后联合。6 2全国耳鼻咽喉头颈外科误诊误治专题学术会议圆桌讨论中心发言I 级：可见软腭、悬
11、雍垂根部，仅能见到会厌项。级：仅能见到软腭，无法看到喉的任何结构。O S A H S 病人麻醉处理不当的危害及后果：1 插管及麻醉失败，手术延期。2 反复插管可造成口、咽、喉腔组织损伤、出血、水肿、纵隔及皮下气肿等。3 上述情况严重的话，可造成或进一步加重呼吸道梗阻。4 如出现既不能插入导管，又不能有效经面罩通气的两难局面，情况会变得紧急而危险，抢救不及时将导致窒息死亡。处理的方法或对策：对于存在、级困难气道的病人，实施全麻诱导须谨慎，宜使用短效速效药物。对可能出现诱导后两难局面的病人，应避免全麻诱导。对困难气道病人实施全身麻醉前，除常规准备外，还须做好以下准备：纤维光镜、气管切开器具、环甲膜
12、穿刺器具、足够的麻醉医师、气管切开医生在场。经鼻气管插管是鼾症手术时术者喜欢的方式，但可遇到困难插管，应尽量减少麻醉诱导药，有经验的麻醉师常采取经鼻盲探，清醒气管插管相对安全。经口盲探清醒气管插管：保留自主呼吸，但会影响手术医生的操作。半清醒气管插管：注意镇痛、镇静药物用量的掌握；以不影响气道通畅与自主呼吸为准。但病人常有呛咳、血压升高等现象。纤维光镜引导插管：对鼾症病人，遇到困难插管时，有条件时，首推此法。在明视下插管安全，可靠。喉罩通气道( L M A ) ：肥胖病人给氧困难时，可用来保证供氧。局麻下经气管造瘘口插管；此法虽非首选，但最为安全。紧急时应迅速完成。总之，O S A H S 病
13、人遇困难气道的比例可能高于其他病人，在我院大约l ，我们大多使用纤维光镜引导完成插管，要做到安全地实施气管插管全身麻醉，必须做到以下几点。1 准确的麻醉前评估。2 稳妥、合理的方案( 包括后备方案) 。3 充分的思想及物质准备。U P P P 术后鼻咽闭锁关闭不全的防治丰昌晷薯婪篝雯学北京协和医院耳鼻咽喉科10 0 7 3 0 李五一鼻咽部狭窄闭锁、腭咽关闭不全者是U P P P 较严重的远期并发症。随着O S A H S 外科治疗广泛开展后，临床屡能见到。腭咽关闭不全( V e l o p h a r y n g e a li n s u f f i c i e n c y ，V P I ) ：是手术造成口咽和鼻咽之间的括约肌解剖或功能性的损害。V P I 引起开放鼻音、鼻漏气、鼻咽反流等症状。腭咽关闭依赖于中线部位肌性悬雍垂的收缩、腭帆提肌上提。U P P P 术后，I 与损伤软腭切除过多( 尤其是中线部位) 有关。因此，术中保护软腭中线结构、避免软腭切除过多伤及腭帆提肌、尽量用咽腭弓瓣外展缝合来开大腭咽通道，能减少V P I 发生。由于U P P P 术后软腭缩短和瘢痕，永久性V P I 矫治手术非常困难。个别报道采用：括约肌咽成形术、改良软腭后移术使得部分患者V P I 改善。
