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1、上肢肢体美容1 8 0 例2 1 3 指真皮下血管网超薄皮瓣急诊美学修复陈伯华柳大烈单磊林立新李希军南方医科大学珠江医院整形美容激光中心1 临床资料本组共1 8 0 例2 1 3 指，男性1 0 2 例1 2 7 指( 2 例5 指，1 例4 指，4 例3 指，6 例2 指，8 9 例l 指) ，女性7 8例8 6 指( 1 例5 指，1 例3 指，2 例2 指，7 4 例l 指) ；年龄9 , - - , 5 2 岁；受伤原因：挤压撕脱伤9 l 例，挫裂伤3 6例，刀割伤1 8 例，咬伤9 例，热压伤6 例，炸伤1 4 例，电击伤6 例。受伤后均在1 2 小时内得到修复。1 6 6例用单个皮
2、下真血管网薄皮瓣修复，9 例用2 个皮瓣修复，5 例用3 个皮瓣修复。皮瓣位置：9 1 例位于脐周腹部，6 5 例位于下腹部或扩大到髂腰部，1 8 例位于季肋部，6 例位于胸部。皮瓣大小1 5 c mX4 O c m “ - - “1 3 5 e mX2 1 O c m ，术后7 “ - - 1 6 天断蒂。l 例患者5 指同时受伤用”S ”形皮瓣修复，术后背侧皮瓣远端约2 5 c mx 4 O c m 出现坏死再植皮；3 例术后皮瓣出现散在水泡，边缘少许坏死，经换药愈合；余病例成活良好。平均首次住院时间2 1 天。1 7 2 例出院后无需再次手术，只有8 例在术后3 月左右再次入院行分指术或
3、修整术，3 例5 指同时受伤患者行2 次以上手术。随访1 1 5 例，最长时间为6 年，有1 2 例因指肌腱损伤严重虽经肌腱移植功能仍恢复欠佳，但外形均较理想，不臃肿，修复后的手指逼真，具有较高的美学价值。2 手术方法2 1常规清创：麻醉成功后，在止血带止血下，对手部创面用肥皂水刷洗，后用3 双氧水、0 1 新洁而灭及大量的生理盐水交替冲洗3 遍，再用3 碘酒及7 5 酒精消毒整个上肢。铺单。然后对创面进行彻底的清创，剪除坏死的或无活力的及损伤严重的组织，再次用双氧水、新洁而灭及生理盐水冲洗干净，撤去被污染的器械，加铺巾单，松止血带，彻底止血，盐水纱布包扎。2 2 皮瓣设计：皮瓣一般设计在对侧
4、的脐周或胸腹部，这样上肢固定较自然，术后患者较舒适，如果为多个手指受伤，皮瓣面积较大时，皮瓣蒂部可设计在脐旁、腹壁浅及腹壁下、旋髂浅和肋间动脉穿支等血管走行的位置，使该皮瓣为轴型皮瓣，以便扩大皮瓣的成活面积，同时，设计时要充分考虑到术后皮瓣蒂部不扭转，不紧张。我们体会3 个手指以下受伤时，每个手指可以设计单独的皮瓣修复，这样避免术后再行分指手术，大大地方便了病人，如果为5 个手指同时受伤，则要设计一个较大的皮瓣或用”S ”形皮瓣修复，以后再行分指手术。2 3手术操作：切取与传统任意型皮瓣相似，按设计好的皮瓣切开全层皮下脂肪组织，直至深筋膜层，用丝线缝合皮瓣四周后掀起，避免直接用手挤压皮瓣，以免
5、破坏血管网，再用剪刀小心地剔除深筋膜及皮下脂肪组织，以隐约可见真皮下血管网为止，一般保留2 “ - - - 3 m m 的皮下脂肪为宜，如剔除过多，易破坏真皮下血管网，失去其供血渠道的作用。剔除不够，皮瓣臃肿，移植后不但不利于血运重建，而且影响效果。如皮瓣为轴型，应在血管变浅且呈分叉处进行修薄，不要损伤轴型血管，待再次手术时再对臃肿处的皮瓣进行修整。然后移植于创面，术后用纱布及绷带加压包扎，但要注意处理好蒂部，确保不扭转、不紧张。然后用石膏固定。2 4 术后处理：术后每天要通过观察窗观察皮瓣蒂部情况，注意是否扭转、压迫及血运变化等，如发现异常，要及时处理，以免发生皮瓣的血运危象，如渗血多，要注
6、意是否皮瓣积血，术后制动很重要，制动不好，可导致皮瓣撕脱。一般术后一周即可断蒂，如受伤严重或有肌腱、骨质外露，断蒂时间可适当延长到术后二周左右。 3 讨论1 5 73 1传统修复方法分析：无论是游离植皮或是皮瓣修复手外伤，术后均存在一定弊端。游离植皮术难于修复手指脱套伤，且存在皮片收缩，不耐磨等，如肌腱、骨质外露时，皮片难于成活，尤其是在急诊情况下更不适合；传统皮瓣术后手指臃肿，外观不良，修复后效果欠佳，常需多次修整，且术后一般要固定3 周左右，增加了患者的痛苦，住院时间延长，故传统修复方法均欠理想。3 2 真皮下血管网薄皮瓣修复优点：真皮下血管网薄皮瓣由于剔除了一层较厚的皮下脂肪组织，修复后
7、手指不臃肿，外形逼真，一般无需再次修整手术；暴露或部分暴露的真皮下血管网层，使皮瓣易与受区创面重建血运联系而具有二套血供系统，在长宽比例、形状设计、断蒂时间及美学价值等方面对传统皮瓣均有所改进。利用真皮下血管网薄皮瓣修复手指软组织缺损，皮瓣的形状设计不受限制，可直接设计成不规则形，且断蒂时间提前，减轻了患者痛苦，尤其是修复后的手指不臃肿，形状逼真美观，具有较高的美学效果。皮肤撕脱伤真皮下血管网超薄皮瓣回植后美学修复( 附5 0 例报告)陈伯华柳大烈单磊林立新李希军南方医科大学珠江医院整形美容中心皮肤撕脱伤常见于工伤及交通事故，以往处理一般是彻底清创后进行皮瓣转移或植皮覆盖创面，处理较为棘手。我
8、科开展了真皮下血管网皮瓣移植，并用于皮肤撕脱伤的修复，效果满意。1临床资料1 1一般资料：5 0 例皮肤撕脱伤中，男性3 7 例，女性1 3 例，年龄最小为3 月，最大7 7 岁，岷撕脱面积2 c mX4 c l n _ 1 8 c mX3 0 c m ，撕脱部位：上肢2 3 例，下肢2 4 例，肩部2 例，胸部1 例。1 2 手术方法：常规彻底清创，但不要轻易剪断撕脱瓣与创面相连的皮肤及其它组织，以便尽可能保留更多的血管蒂，检查真皮下血管网是否损伤严重( 根据皮肤颜色，指压毛细血管反应，渗血隋况综合判断，必要时可在放大镜或手术显微镜下进行，如未破坏，用丝线缝合固定撕脱瓣四周并掀起，避免直接用
9、手挤压牵拉撕脱瓣，以保护真皮下血管网的完整性。适当剔除皮下脂肪组织，一般保留2 - 4 m m 厚的脂肪即可隐约可见真皮下血管网层，然后原位回植，加压包扎，术后常规抗感染。1 3治疗结果：5 0 例全部成活，无感染及皮肤坏死，愈后情况良好。术后随访半年4 1 例，一年2 9 例，无花斑及溃疡，除3 例有轻度瘢痕增生及2 例皮肤感觉欠佳外，余均外表平坦，血供良好。 2 讨论2 1既往皮肤撕脱伤处理皮肤撕脱伤病例造成广泛的组织损伤和撕脱，污染重，术后感染率高，创面发生炎症坏死的可能性大，撕脱深度一般在皮下脂肪组织与深筋膜( 或帽状筋膜) 之间，厚厚的一层皮下脂肪组织在术后极易出现脂肪液化坏死导致撕
10、脱皮肤积液，增加感染率，给撕脱伤处理增加难度。2 2皮肤撕脱伤中真皮下血管网皮瓣应用体会：2 2 1充分利用真皮下血管网皮瓣的两套血供系统：既往对皮肤撕脱伤的处理是通过皮片或皮瓣移植来覆盖创面，皮片只有基部血供没有蒂部血供；而传统皮瓣由于带有一层较厚的脂肪，影响了皮瓣与基部的血供重建，也只有蒂部血供，修复后，由于血运欠佳会发生部分坏死。而真皮下血管网皮瓣同时具有基部和蒂部两套血供系统，血运好，生长快，对皮肤愈后起着关键作用，临床操作中强调一方面要尽量保留皮瓣与创面的血管蒂联系，以增加蒂部血供；另一方面又要适当剔除皮下脂肪组织，剔除不够，真皮下血管网层未被暴露，基部血供重建受到影响；剔除过多，损伤了真皮下血管网层，就会失去真皮下血管网层作为蒂部血供的渠道作用。解剖学基础及临床应用表明，一般保留2 41 1 3 1 1 厚的皮下脂肪组织为宜。2 2 2 对既往皮肤撕脱伤的处理有较大突破在操作上无需植皮货其它皮肤移植，缩短手术时间，术后皮瓣具有两套血供系统，皮瓣的血流量大1 5 8
