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1、“SELECT”六大要点。 S 平稳降压(Smooth Reduction) 平稳降压是高质量降压的重要内容,主要指 24 小时控制血压平稳下降,减少血压波动,抑制血压晨峰现象,以减少心血管事件。动态血压研究显示,与波动性降压相比,24 小时平稳降压能更好地逆转左心室肥厚,保护靶器官。 要达到平稳降压和控制晨峰现象的目的,在选择药物时,需使用谷/峰比值50%的降压药物,以控制服药后 1824 小时血压水平,如贝那普利(洛汀新的谷/峰比值在收缩压为 69.6%(图 1)。现有的大部分血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、长效钙通道阻滞剂(CC、血管紧张素受体阻滞剂(AR及长效 受体阻滞剂都可使用。
2、另外,将早晨服药改为临睡前服药也是较实用的达到该目的的方法之一。 E 早期降压(Early Reduction) 早期降压要考虑血压正常高值的患者。2007 年 ESH/ESC 指南指出,血压处于正常高值(或高血压前期)的患者,若合并 3 个以上危险因素、代谢综合征、1 个亚临床病变、糖尿病或相关临床疾病,应在生活方式干预基础上启动降压药物治疗。TROPH 研究显示,血压为(130139)/89 mmHg 的患者接受坎地沙坦或安慰剂治疗 2 年,停药后观察 2 年。结果 2 年血压升高 2.0/1.1 mmHg。2年高血压发生率在药物治疗组为 13.6%,安慰剂组为 40.4%,相对危险降低
3、66%(P=0.001), 4 年时高血压发生率为 53.2%对 63.0%(P=0.007)。这说明,4 年内约有 2/3 的血压为正常高值(或新高血压前期)的患者发展成高血压,2 年内只需治疗 4 例高值前期患者就能预防 1 例发展成高血压,其意义很明显。 另一方面,对于已确诊高血压患者,要尽早降压达标。VALUE 研究显示,使用以缬沙坦或氨氯地平为基础的药物治疗方案,6 个月内血压达标的亚组与未达标的亚组相比,致死及非致死性心脏事件、致死及非致死性卒中、全因死亡、心肌梗死和心衰住院发生危险都显著降低。 L 长期降压(Long-term Reduction) 高血压是病程长达数十年的慢性疾
4、病,只有对患者进行长达数年的治疗,才能显著减少脑卒中、心肌梗死及其他相关心血管事件的发生,这已被大量研究所证实(表 1)。而且,治疗持续时间越长,危险降低程度越大。 E 有效降压(Effective Reduction) 许多大型临床试验显示,高血压治疗的益处主要来自血压降低本身。Lewington 等对 61 项前瞻性观察研究的荟萃分析显示,平均收缩压下降 2 mmHg,就可使缺血性心脏病死亡危险降低 7%,脑卒中死亡危险降低 10%。而且,越来越多的证据显示,危险下降的主要决定因素是降压治疗所达到的血压靶标值。 ESH/ESC 2007 高血压治疗指南指出:对于所有高血压患者,降压目标为
5、140/90 mmHg 以下,而对于高危患者(合并心脑血管疾病、糖尿病、肾功能不全等),血压应至少降至 130/80 mmHg 以下。C 联合治疗(Combination Therapy) 现有降压药物中,除 受体阻滞剂缺乏长期大规模循证医学证据外,其他 5 类降压药物(利尿剂、 受体阻滞剂、ACEI、ARB 和 CC都可作为降压治疗起始用药和长期维持用药。但是,各种单药治疗的降压幅度均为 10 mmHg 左右,多数患者难以达标。尤其对于高危或极高危患者,血压靶标值较低,难以达到。因此,大多患者需联合使用 2 种或 2 种以上降压药物治疗,这已成为当今高血压治疗的主流策略。 观察严重收缩期高血
6、压患者中降压疗效的 SELECT 研究比较了贝那普利(洛汀新)和氨氯地平联合治疗与二药单用时的疗效。结果显示,联合治疗使血压下降更显著(图 2)。且联合治疗时患者血压反应率、控制率显著好于单药治疗。而且,与单用氨氯地平相比,加用贝那普利后,CCB 相关新发外周水肿发生率降低高达 60%(图 3)。 ASCOT 临床研究入选 19257 例高血压患者,其高血压部分为 ASCOT-BPLA 研究,比较了长效氨氯地平+高组织亲和力培哚普利与阿替洛尔+苄氟噻嗪的疗效。结果显示,与 受体阻滞剂+利尿剂相比,CCB+ACEI 使主要终点非致死性心肌梗死和致死性冠心病发生率降低 10%(P=0.105),心
7、血管死亡下降 24%(P=0.0010),全因死亡下降 11%(P=0.0247),冠脉事件发生率下降 13%,致死及非致死性脑卒中发生率下降 23%(P=0.003),其他如新发糖尿病下降 30%(P0.001),新发肾功能损害下降 15%(P=0.0187)。降脂部分 ASCOT-LLA 研究显示,降压基础上加用阿托伐他汀,3.3年时患者即显著获益(该研究提前近 2 年结束):与安慰剂组相比,主要终点非致死性心梗和致死性冠心病下降发生率 36%,致死性和非致死性脑卒中下降发生率 27%,提示降压加降脂获益更大。 T 总危险治疗所有相关的可逆性危险因素(Total Risk Reductio
8、n) ESH/ESC 2007 高血压治疗指南再次强调,高血压患者常伴有代谢异常相关危险因素及亚临床器官损害,所有高血压患者不仅应按血压升高程度进行治疗,还必须根据同时存在的其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病的总危险采取治疗策略。 例如,对于非糖尿病的晚期肾功能不全患者,使用贝那普利(洛汀新)治疗可获得显著的降压以外的肾脏保护益处,这已被我国学者侯凡凡、张训教授等在 2006 年新英格兰医学杂志上发表的ESBARI 研究结果所证实。该研究中,第 1 组患者接受贝那普利治疗,第 2 组患者被分为两个亚组,分别使用贝那普利和安慰剂。这些患者所用降压药物的种类和百分比无统计学差异。结果显示,在平均
9、3.4 年的研究期间,3 组患者的收缩压、舒张压进行性降低,第 1、2 组和第 2 组的两个亚组患者血压降低程度相似。但贝那普利可使这类晚期肾功能不全患者的主要终点(肌酐倍增、终末期肾病、死亡)减少 43%、蛋白尿水平降低 52%。 此外,根据患者合并危险因素情况,使用相应的调脂、降糖或抗血小板等药物,都属于总危险治疗策略。 小结 随着循证医学的不断发展与完善,对高血压及其相关危险因素和伴随疾病的研究提示,需对高血压患者的心血管事件及死亡风险进行评估,区分出低、中、高及极高危患者,在治疗上采取控制总危险策略不仅控制高血压本身,还要逆转所有危险因素,这是降低心血管事件及死亡危险的关键。 总之,临床工作者在面对高血压患者时,要进行个体化危险评估,记住“SELECT”治疗的六大要点平稳(Smooth )、早期(Early )、长期(Long-term)、有效(Effective)、联合(Combination)和降低总危险(Total Risk Reduction),确定血压靶标值、降压药物优化组合及与其他调脂、抗血小板等药物的联用,针对患者进行个体化治疗,以最终达到减少心血管事件,降低病残率及死亡率的目的。
