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1、At h e s i s ( d i s s e I r t a t i o n ) s u b m i t t e dt oZ h e n g z h o uU n i v e r s i t yf o rt h ed e g r e eo fM a s t e rT h eP r o t e c t i v eE f f e c to fH T KC a r d i o p l e g i ao nM y o c a r d i u mo fF a l l o t ST e t r a l o g yi nC P BB yW e iL iS u p e r v i s o r ：P r o
2、 f W e n z e n gZ h a oM e d i c i n eSu r g e r yF i r s tA f f i l l i a t e dH o s p i t a lo fZ h e n g z h o uU n i v e r s i t yO c t o b e r2 0 1l原创性声明I tl tl lll ll ll l lL III I Y 210 2 4 2 1本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研究所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的科研成果。对本文的研究作出重要贡献的个人和集
3、体，均已在文中以明确方式标明。本声明的法律责任由本人承担。学位论文作者：日期：油f 年辋日学位论文使用授权声明本人在导师指导下完成的论文及相关的职务作品，知识产权归属郑州大学。根据郑州大学有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅；本人授权郑州大学可以将本学位论文的全部或部分编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或者其他复制手段保存论文和汇编本学位论文。本人离校后发表、使用学位论文或与该学位论文直接相关的学术论文或成果时，第一署名单位仍然为郑州大学。保密论文在解密后应遵守此规定。学位论文作者：日期：砷年瑚硼摘要H T K
4、液对体外循环中法乐氏四联症心肌保护作用的研究研究生姓名：李伟导师姓名：赵文增教授郑州大学第一附属医院心血管外科4 5 0 0 5 2河南郑州4 5 0 0 5 2中文摘要目的：比较H T K 液和冷晶体停跳液在小儿心脏手术的心肌保护作用，评估H T K 液对法洛氏四联症的紫绀型未成熟心肌的保护效果。方法：将3 2 例，体重1 0 至3 2 个月法洛氏四联症患儿随机分为A 组和B组两组，A 组S T T h o m a sI I 输注组，B 组H T K 液灌注组。分别与升主动脉阻断( A C C ) 前，升主动脉开放后( C C R ) 的前3 m i n ，术后2 h ，8 h ，1 2 h
5、 ，2 4 h ，4 8 h ，7 2 h 血清肌钙蛋白I ( c a r d i a c t r o p o n i n I ，c T n I ) 和肌酸激酶同工酶( c r e a t i v ek i n a s eM B ，C K - M B ) 含量水平的变化，记录自动复跳心率，术后正性肌力药物使用后药物剂量、术后2 4 h 心律失常发生率，低心排综合征发病率和I C U 治疗时间等临床参数，电镜观察心肌细胞超微结构：患者术前和术后2 h 彩色多普勒超声检测，检测收缩功能和右心室流出道疏通情况的变化：分别体外循环前和停机拔管后测量右心室压和肺动脉压，肺动脉瓣跨瓣压差计算。结果显示：A
6、 C C 后，各时间A B 两组血清c T n l ，C K M B 含量水平均较术前显著升高，而B 组显着低于A 组( P 0 0 5 ) 之间的不同：B 组心肌超微结构电子显微镜的损伤程度显著小于A 组( P O 0 5 ) 。详细临床资料见表l 。表l 两组患者一般临床资料( x s ，r I = 1 6 )3 方法3 1 术前准备：，两组患儿术前常规给予充分氧疗，应用G I K 液营养心肌，全组患儿入院后均进行常规的术前检查，术前行血常规、尿常规、血生化( 主要为肝肾功能) 、血型、凝血功能及输血前检查等化验检查，了解全身各脏器功能情况。术前行心电图、胸片及心脏彩超检查，了解心脏畸形情
7、况，为手术方式选择提供依据。对复杂先心彩超不能明确诊断的可行6 4 排容积C T 或造影检查明确诊断。术前根据患儿病情对合并心功能不全的给予强心、利尿、扩血管纠正心功能，合并42 对象和方法呼吸道感染者给予雾化吸入及敏感抗菌药物治疗。对难治、反复感染者可转至儿科治疗，症状控制后立即手术。营养不良、贫血者给予丙种球蛋白、干扰素，少量多次输血及人体白蛋白改善营养。术前对合并肺高压者应用卡托普利或泵入前列腺素E I ，对判断肺高压程度及药物敏感性有重要意义。3 2 麻醉及体外循环方法：两组患儿麻醉技术是统一的。0 2 m g k g 术前3 0 分钟肌注吗啡镇静，镇痛，术前3 0 分钟肌肉注射东莨菪
8、碱O O l m g k g 抑制腺体分泌；氯胺酮1 2 m g k g ，静脉麻醉诱导，气管插管，机械通气控制呼吸，全组病例均使用相同的麻醉机( 美国D a t e xO h m e d a - 7 1 0 0 麻醉机) 保持机械通气：异丙酚1 - 2 m g k g ，咪唑安定O 1 m g k g ，芬太尼6 - - d o u g k g ，静脉注射维持麻醉。术中应用肝素3 m g k g 肝素化A C T 4 8 0 秒，停机后鱼精蛋白中和肝素在从l 一1 2 ：l 的A C T 3 0 m i n ) 。若患者体外循环停止后心脏前负荷与后负荷均满意而心排指数( C O ) Q O
9、L m i n m 2 ，收缩压 0 5 l u g ，C K M B 4 u g L 对心肌细胞损伤具有诊断学意义。4 3 心肌细胞超微结构的观察阻升主动脉前与开放主动脉开放后，缝合心房前取小块心房组织( 约2 0 0 m g ) ，立即置于2 5 戊二醛磷酸冰存。制作标本用l 锇酸固定2 3 h ，经0 1 m o l磷酸液漂洗后从不同浓度乙醇脱水过渡到纯丙醇+ 包埋液室温下留置l 2 h 间隔，并在不同温度下使用环氧树脂包埋固化，L K B 超薄切片机切片心肌标本制超薄切片两张，并且经过醋酸铀及枸椽酸铅双重之染色，T E M 1 2 0 0 透射电镜下观察其心肌细胞超微结构的变化。参考F
10、 l a m e n g 评级方法，在线粒体半定量分析结构的变化，每1 0 0 个随机选取的标本，观察线粒体损害( 即电子显微镜标本，在每个随机选取5 个视野，每个视野和2 0 随机选择的线粒体) ，按照下列标准分为5 级，积分评价。级别更高的分数表示更严重的线粒体损伤，平均得分为每个标本的线粒体分数。参照F l a m e n g 评级方法，对线粒体结构的变化进行半定量分析，每个标本随机选取1 0 0 个线粒体观察其损伤程度( 即在每个电镜标本中随机选取5 个视野，每个视野又随机选取2 0 个线粒体) ，按下列标准分为5 级，进行积分评价。级别得分越高表示线粒体的损伤程度越重，平均每个线粒体
11、得分为该标本分数。F l a m e n g 评级方法评分标准如下：O 级( 0 分) ：正常的线粒体结构，呈现出保存完好的线粒体颗粒：72 对象和方法I 级( 1 分) ：线粒体结构基本正常，线粒体颗粒丢失；I I 级( 2 分) ：线粒体肿胀，基质透明；I I I 级( 3 分) ：线粒体嵴断裂，基质凝结；I V 级( 4 分) ：线粒体膜完整性内外消失，星空泡状。4 4 术前和术后2 小时行心脏彩超声检测，彩超探头频率2 5 M H Z ，检查患者取平卧位或左侧卧位，先应用二维彩超检测切面有胸骨旁四腔心尖部分、左室长轴切面、主肺动脉长轴切面及大动脉短轴切面。左室长轴切面测量主动脉骑跨程度
12、、室间隔大小、左室直径大小；大动脉短轴测量右室流出道宽度；主肺动脉长轴测量肺动脉瓣、主肺动脉及左右肺动脉发育的情况；心脏彩超观察室间隔水平的分流；心尖四腔心切面用单平面S i m P o n s 法计算出L V E D V 、L V E S V 和L V E F 。2 小时手术后再次测量上述参数。5 统计学处理获得数据均用均数士标准差( x 士S ) 表示，选用S P S S l 5 0 软件进行统计处理。计量资料( 除C K M B 和c T n I 用重复测量方差分析外) 行两组样本t 检验，P 0 0 5 ) ，但是辅助循环时间B 组明显少于A 组( P 0 0 5 ) ：呼吸机支持时间
13、、D o p a 平均最大剂量、I C U 治疗时间B 组少于A 组，向比较有显著性差异( P O 0 5 ) ；C C R 后两组患儿肺动脉跨瓣压差( P A P G ) 较C C R 前均明显降低，与C C R 前统计学上有显著的差异( P O 0 5 ) 。表4C C R 前后两组患儿肺动脉跨瓣压差P A P G ( m m h g ) ( ；s ，n = 1 6 )注：与C C R 前比丰P O 0 5 ) ；两组开放升主动脉后c T n I 较A C C前均明显升高，且A 组明显高于B 组，有显著性差异( P O 0 5 ) ；开放升主动脉后与A C C 前组相比较C K - M B
14、 含量均明显升高，且A 组明显高于B 组，有显著性差异( P 00 5 ) ，正常的心肌线粒体结构，均以O 级和1 级改变为主；两组患儿术后与术前超微结构相比较均有明显改变。心脏复苏后心肌细胞超微结构观察显示A 组较B 组线粒体损伤为重：B 组以I 级I I 级的改变为主，A 组以I I 级I I I 级的改变为主；A 组与B 组在F l a m e n g 评级方法中计分，取得显著性差异( P O 0 5 ) ：手术后两组患儿的L V E F 与术前相比均降低，但与术前相比较无显著性差异( P O 0 5 ) ；术后两组左室射血分数组间比较有明显差异( P O 0 5 ) 。然而，术后检测L
15、 V E D V 和L V E S V 比术前高。两组病人术前右心室流出道( R V O T ) 显着偏少，1 6一3 结果 一一一一一-但之间没有统计学意义两组( P O 0 5 ) 。表l o 两组患者术前和术后左室收缩未容积( L V E S V ) m l 的比较( ；4 - s )。_ - 。一一一术前术后 一一二= = ：A 组2 9 5 4 - 0 4 93 3 1 0 5 2注：术前、术后两组患者L V E D V 无明显差异( P 0 0 5 ) 。表1 l 两组患者术前和术后右室流出道( R V O T ) c m 的比较( ；s )_ - - - - - 一一_术前术后 一一：=A 组1 0 5 _ + 0 2 21 4 9 0 2 l 呈堡o 9 5 o - 31 4 1 o 2 8 * 一一一= ：注：术前、术后两组患者R V O T 均无明显差异( P 0 0 5 ) ；但术后与术前相比两组患者均 由显著性差异( P 0 0 5 ) 。手术后两小时，彩色多普勒超声显示两个
