职工医保与慢性病须知2

《职工医保与慢性病须知2》由会员分享，可在线阅读，更多相关《职工医保与慢性病须知2（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、1城镇职工基本医疗保险须知一、城镇职工基本医疗保险的征收 1、基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金构成，分别核算，分别管理，不互相挤 占、透支。个人帐户用于医院药店门诊购药或支付住院发生费用的个人自付部分。统筹 基金部分用于支付住院基金承担部分。 2、各参保单位每月报泽普县城镇职工基本医疗保险参保人员增（减）变动表及相 关变动资料，于 1 日至 20 日到社保局缴纳当月医保费，单位缴费到位，社保经办机构进 行划帐处理。参保单位连续三个月无故不缴费的将停止医保待遇，待遇停止期间发生的 一切医疗费用由参保单位自己承担。参保单位不按时申报增减变动的，视为无变动，社 保经办机构均按上月情况进行征收。

2、3、在职人员缴费基数下保底，上封顶。申报工资低于社平工资的以社平工资的 60% 作为缴费基数；申报工资高于社平工资的 3 倍的以社平工资的 3 倍作为缴费基数；申报 工资在社平工资和社平工资的 3 倍之间的以实际工资作为缴费基数。 4、缴费： 在职人员：单位部分按缴费基数的 6.5%缴费，个人部分按缴费基数的 2%缴费；退休 人员：单位部分按缴费基数的 6.5%缴费，个人不缴费。 5、个人帐户： 在职人员：单位缴费部分按年龄段划入：30 岁（包括 30 岁）以下按缴费基数的 1%划 个人帐户；31 至 45 岁按缴费基数的 1.5%划入个人帐户；46 岁(包括 46 岁)以上按缴费基 数的 2

3、%划入个人帐户。个人缴费部分：全部划入个人帐户。 退休人员：退休人员个人帐户，按 4.5%划入。 表一：基本医疗保险缴费及个人帐户比例在职（按缴费基数） 人员类别 项 目30 岁以下 （含 35 岁）31-45 岁 （含 45 岁）46 岁以上 （含 46 岁）退休个人2%缴 费单位6.5%6.5% 个人部分2%2%2%个人 帐户单位划入1%1.5%2%4.5% 二、城镇职工基本医疗保险的待遇支付 1、统筹（住院）基金用于支付参保人员住院时应由统筹基金支付的费用。统筹（住院） 基金设置起付标准和一年内最高支付限额。 2、参保职工因下列情形之一发生的医疗费用，不得享受基本医疗保险和大病求助 待遇

4、。 未经批准到非定点医疗机构的就诊的； 未经批准自行转外就医的费用； 因自残或本人违法行为造成伤害的； 施行美容，先天性残废矫正治疗的； 医疗事故，交通肇事发生的医疗费用； 国家，自治区和喀什地区规定的基本医疗保险基金不予支付的其它情形。 3、起付线标准为乡镇一级定点医疗机构为 100 元，县二级定点医疗机构为 200 元， 地区二级定点医疗机构为 400 元，三级定点医疗机构 600 元。起付线在每个参保年度第 一次住院时一次性扣除，参保职工第二次住院的定点医疗机构级别如果高于第一次住院 定点医疗机构的，须补交差额部分的起付线。低于起付线的的医疗费用一律不予报销。 4、按照保障基本医疗的原则

5、，特殊医疗和特殊检查、治疗个人先自付 10%，乙类药 个人先自付 5，特殊材料个人先自付 20%后，再按规定标准支付。 5、参保人员就医坚持遵循逐级转诊转院制度，在统筹区域内转诊转院的，直接由定 点医疗机构出具转院证明即可；转往地区以外的上级医疗机构的，必须经由地区指定医2疗机构（地区第一人民医院、地区第二人民医院、农三师、十二医院）出具转院证明方可； 自行转诊转院发生的医疗费用由患者自行承担。 转外就医只限上级一所医院或专科医院，必须是国家公立医院。 转外就医时间一般不超过 30 天，最长 3 个月，超过 3 个月的需办理延期手续。 转外就医发生的医疗费用，个人先负担 5%，剩余部分再按在职

6、、退休和医院等级 报销。 参保职工因公差、学习、经批准探亲期间患病就医，必须在当地定点医疗机构就 诊的，在 10 日内电话告之社保局备案或由用人单位到社保局办理有关手续。 参保职工长期派驻外地的以及退休后异地安置人员，可在当地选定 4 家定医疗 机构，并报社会保险经办机构备案。 转外就医人员，在就医终结后需凭就诊医院收费单据、结算清单、出院诊断证明， 转诊转院证明到社会保险经办机构报销。 6、急诊费用由个人账户支付，个人账户不足支付的，由个人现金支付。急诊直接死 亡发生的基本医疗保险费，先扣除个人账户余额，剩余部分按统筹规定予以报销。 7、白内障病人门诊手术治疗的费用可纳入统筹予以报销（不含门

7、诊检查）。 8、基本医疗保险的最高支付限额并不等于统筹实际负担金额，是符合医保政策规 定个人自付和统筹支付两部分合计 50000 元。在统筹年度中间或年终参保的，发生的医 疗费用按实际参加的月份进行结算。如某单位 2008 年 8 月参保，该单位职工发生的住 院医疗费用 的最高支付限额只能按 5000012520833 元享受。 9、参保人员退保或停保（死亡、辞(职)退、解除劳动合同、调出本统筹区等），医保待 遇终止，单位经办人员交回其医保卡；个人帐户如有结余，提供相关手续,社保经办机构 退还个人帐户余额。 表二：城镇职工基本医疗保险统筹、个人支付比例 退休人员在职人员 医疗等级医疗费用（元）

8、 统筹个人统筹个人1011000090109010 1000125000937937一级 2500150000973973 2011000089118515 10001250009469010县二级 2500150000955955 4011000084168020 100012500089118515地区二级 250015000090109010 6011000079217525 100012500084168020三级医院 250015000085158515 城镇职工基本医疗保险待遇支付公式： 应支付额=（医疗费总额-起付线-特检特治、乙类药自付部分） （相应金额、在职或退休及医院等级报

9、销比例-转外就医 5%） 三、大病医疗救助 大病医疗救助是作为基本医疗保险的补充，凡参加基本医疗保险的人员都要参加加 大病医疗救助。大病医疗救助金由参保职工个人缴纳， （含退休、在职人员）每人每月 5 元。 大病救助金由用人单位按年一次性交纳。大病医疗保险最高保险额为 15 万，参保人员 一年内住院累计医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额后开始享受。10 万元以下（含 10 万元）部分按 90%予以支付，超过 10 万元以上部分按 95支付。 四、公务员医疗补助 1、范围：符合国家公务员暂行条例和国家公务员制度实施方案规定的国家行政 机关工作人员和退休人员；列入依照国家公务员制度管理的事业单位

10、的工作人员和退休 人员；列入参照国家公务员制度管理的党群机关，人大、政协机关；各民主党派和工商联 机关以及列入参照国家公务员管理的其他单位机关工作人员和退休人员；审判机关，检3察机关工作人员和退休人员。 2、来源：公务员医疗补助经费按现行财政管理体制列入当年财政预算，由同级财政 按拨付。缴费标准以公务员上年度工资为缴费基数，按缴费基数的 3%按月与基本医疗 保险一同缴纳。公务员医疗补助经费要专款专用，单独建帐，单独管理，与基本医疗保险 基金分开核算。 3、使用：补助基本医疗参保人员的门诊费用，补助标准为：按上年度个人工资（或 退休工资）的 1 %划入基本医疗保险个人帐户；其余部分建立公务员医疗

11、补助基金。 4、国家公务员发生的医疗费在基本医疗保险报销后，其应自付部分超过本人年工 资收入 5%，由公务员医疗补助全额补助；国家公务员发生的医疗费超过基本医疗最高限 额 5 万元，进入大病报销后，大病自付部分由公务员医疗补助按 80%的比例进行补助。 五、门诊特殊慢性病 1、我区开展门诊特殊慢性病有以下十二种：（1）各种恶性肿瘤；（2）慢性肾炎、肾病 综合症、慢性肾功能衰竭；（3）糖尿病；（4）肺源性心脏病；（5）慢性支气管炎；（6）高血压二 期以上（含二期）；（7）冠状动脉粥样硬化性心脏病；（8）脑血管意外后并发症及后遗症； （9）精神病；（10）白血病；（11）肝硬化；（12）红斑狼疮病

12、 2、特殊医疗和特殊检查、治疗、乙类药，个人先自付 10%后，统筹基金支付 70%；慢 性肾功能衰竭尿毒症期进行透析治疗所使用的一次性耗材，个人先自付 20%后，统筹基 金支付 80%。 3、按病种设定年度内最高支付限额：（1）各种恶性肿瘤：5000 元（2）慢性肾炎：1200 元，肾病综合症：3000 元，慢性肾功能衰竭：药物治疗 8000 元，透析治疗及肾移植后抗体 排异用药的，透析费用、药品费用 50000 元；（3）糖尿病：2500 元；（4）肺源性心脏病：2000 元；（5）慢性支气管炎：1000 元；（6）高血压二期以上（含二期）：1800 元；（7）冠状动脉粥样 硬化性心脏病：3

13、000 元；（8）脑血管意外后并发症及后遗症：2500 元；（9）精神病：2500 元； （10）白血病：5000 元；（11）肝硬化：2000 元；（12）红斑狼疮病：5000 元。 4、参保人员患特殊慢性病的，根据喀劳社字200857 号关于办理部分门诊特殊慢 性病治疗的通知的要求和程序申报，经地区劳动保障行政部门审核确认的发放门诊慢 性病治疗医疗证，门诊慢性病治疗医疗证每年审核一次。 六、其他注意事项 1、医疗保险卡是参保职工看病就医的重要凭证，请妥善保管，正确使用。住院须身 份证配合使用（无身份证的必须出具单位证明），由统筹（住院）基金和个人按规定承担。 2、参保人员可到社保局查询本人的个人帐户及费用支出情况，或者电话咨询。如需 修改密码可携带医保卡到定点医疗机构、定点零售药店或社保局进行密码的修改。如果 忘记修改后的密码，请携带医保卡及身份证（或身份证明材料）到社保局清除医保卡密码。3、医疗保险卡如有遗失，请携带身份证及时到社保局挂失并办理补卡手续，启用新 卡，原卡作废。医疗保险卡如有损坏请及时交回原卡，凭单位证明到社保局办理补卡手 续。医疗保险卡的信息如有错误，统一交由单位经办人员到社保局进行修正。 基本医疗保险业务联系电话：09988242621，如有其它疑问请及时联系。