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1、宁夏石嘴山市力推城乡统筹宁夏石嘴山市力推城乡统筹 构建公平和谐医保构建公平和谐医保石嘴山市地处宁夏回族自治区北部，是国家“一五”时期布局建设的煤炭工业基地之一。东、北、西三面与内蒙古毗邻，南与首府银川市接壤。现辖大武口区、惠农区、平罗县，行政区划面积 5310 平方公里，人口 74.5 万人，城镇人口占59.6%，回族人口占 20.8%。2011 年预计实现地区生产总值达到 360 亿元，人均 7800 美元，财政总收入 66.5 亿元，其中：地方财政收入 40 亿元，城镇居民可支配收入达到 18000 元，农村人均纯收入 6800 元。主要经济指标排在全区前列，全市经济发展，政治稳定，民族团
2、结，社会进步，人民安居乐业。被有关权威机构评为最具中国特色经济发展潜力市，全国强国富民进步地区前 30 名，居民幸福指数居全区第一。一、医保基本情况石嘴山市基本医疗保险制度经过近 10 年的发展，已于2007 年实现了城镇职工医保、城镇居民医保和新农合“三项制度”的全覆盖，总体参保率达到了 93%以上。2010 年底，按照自治区的安排，我市开展了统筹城乡居民基本医疗保险试点。我们积极探索、大胆实践，建立了城乡一体化医保制度，制定配套政策措施，狠抓工作落实，细化经办服务，努力提高待遇水平。2011 年度，城乡居民医保参保人数达到 46.7 万人，参保率达到 96，其中：城镇居民参保 18.1 万
3、人，农村居民参保 28.6 万人；选择一档参保缴费 38.3 万人，占总参保缴费人数的 82，主要为农村居民和城乡未成年人，二档参保缴费 7.4 万人，占总参保缴费人数的 15，绝大多数为城镇居民，三档参保缴费 1 万人，占总参保缴费人数的 3，住院政策范围内平均报销比例 70。二、主要做法（一）建立（一）建立统统筹城筹城乡乡居民基本医居民基本医疗疗保保险险制度。制度。按照自治区人民政府关于统筹城乡居民基本医疗保险的意见（宁政发2010147 号）文件精神，充分吸纳新农合和城镇居民医保工作的有效做法和成功经验，报请自治区审定，市人民政府印发了石嘴山市统筹城乡居民基本医疗保险试点方案，建立了城乡
4、一体化的医疗保险制度，城乡居民自愿选择不同档次参保缴费，缴费档次与医保待遇挂钩，实现城乡居民医保政策均等化。（二）完善政策措施，（二）完善政策措施，扩扩大保障范大保障范围围和待遇水平。和待遇水平。试点过程中，根据我市实际，建立和完善医疗保险配套政策。制定了石嘴山市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理办法、 石嘴山市基本医疗保险门诊大病管理办法。扩大了保障范围，提高了待遇水平，使基本医疗保险待遇水平达到国家新医改要求的报销比例和最高支付限额。参加城乡居民医疗保险的人员，在基层医疗卫生机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的甲类药品费用、诊疗项目和一般诊疗费，社区卫生服务中心和乡镇卫生院，报销比例
5、为 50%；在社区卫生服务站和村卫生室，报销比例为 60%。普通门诊统筹年度最高支付限额为 260 元。门诊大病主要依托基层医疗卫生机构管理，基层医疗卫生机构由于条件限制不能诊治的，允许参保人员选择其他定点医疗机构。我市确定的门诊大病病种包括高血压并发症、冠心病、糖尿病并发症、恶性肿瘤放疗或药物治疗、器官移植术后抗排斥治疗、慢性病毒性肝炎、肝硬化、透析治疗、慢性肾脏病（慢性肾炎肾炎、慢性肾小球肾炎、慢性间质肾炎、肾病综合征）、类风湿性关节炎、精神病、小儿脑性瘫痪儿、儿童支气管哮喘、心脏支架植入术后（抗血小板聚集治疗）等 14 种。门诊大病报销起付标准为 300 元，起付标准以上符合医保政策范围
6、的医疗费用，按照一、二、三档缴费标准，支付比例分别为 40%、50%、55%，年度最高支付限额不超过 15000 元。对恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、重度精神病药物治疗报销比例提高 5%。 （三）（三）创创新工作思路，新工作思路，强强力推力推进进参保参保扩扩面。面。参保扩面是城乡居民医保工作的基础，在参保扩面上，我市实行“四项”制度。一是一是实行目标责任制，市人民政府与各县区政府签定目标责任书，实行参保扩面任务“一票否决”制；各县区对目标任务进行分解细化，层层分解到街道办事处、乡镇、社区，明确责任分工，加强督促考核，形成有效的参保扩面工作机制；二是二是实行定期通报制度
7、，对各县区参保扩面情况，定期进行通报，对工作中的好做法、好经验及典型实例编发信息，各县区相互借鉴；三是三是实行工作督查制度，我局与相关部门组成联合督查组，不定期到乡镇、街道办事处及各缴费网点进行巡回检查，督促参保进度；四是四是建立工作协调机制，与教育、财政、民政、县区建立了工作协调机制，及时研究解决试点工作中的难点和问题；五是五是加大财政补助力度，促进参保扩面工作，市人民政府决定在原各级财政补贴的基础上，市财政对城乡居民医保统筹基金每参保一人再补贴 10 元，各县区普遍采取了对困难人群增加补助的办法，将困难人员全部纳入城乡医保。（四）（四）实实行城行城乡乡居民医保市居民医保市级统级统筹。筹。为
8、切实做好城乡居民医保管理工作，与财政部门制定下发了石嘴山市城乡居民基本医疗保险市级统筹管理办法，按照“统一管理，分级负责，分级经办，预决算考核”的方式，在全市范围内实现市级统筹“六统一”，即参保缴费统一、医保待遇统一、基金管理统一、定点管理统一、就医管理和费用结算统一、信息网络管理统一。在基金管理上，市医疗保险经办机构编制城乡居民医疗保险年度预决算，经同级人社部门、财政部门审核同意，报同级人民政府批准后执行。辖区社保经办机构每季度向市级医疗经办机构上报季度预算，市财政部门按照预算将医保资金拨付市医保经办机构支出户，市医保经办机构按月将医保资金预拨各辖区医保支出户，辖区社保经办机构与相关单位进行
9、结算，年末实行考核管理。市、平罗县医保基金实行风险调剂金机制。 （五）（五）统统一一经办经办流程和服流程和服务务。 。为进一步完善社会保险管理职能，调动县区工作积极性，更好的服务于城乡居民，我市在辖区成立社会保险经办服务中心，将原新农合、新农保、城居医保职能进行整合，城乡居民参保缴费、基金财务对账、门诊统筹、门诊大病待遇审核支付统一由辖区社保经办机构管理，现辖区社保经办机构已正式运行，在全市实现了参保缴费、待遇支付、医疗服务管理和信息网络管理的一致。同时，制定完善的服务标准和工作流程，简化就医和报销手续，减少群众往返奔波，为参保城乡居民提供优质、便捷的服务；进一步细化完善两定机构协议管理项目、
10、量化管理指标、完善监督内容，并采取举办政策业务培训班、实地检查、网络动态监控等措施，切实加强“两定机构”管理，减少违规行为；定期进行城乡居民医疗保险运行分析，及时发现和解决试点工作中的问题。 （六）大力（六）大力实实施社会保障一卡通工程。施社会保障一卡通工程。社会保障“一卡通”工程是自治区人民政府今年力推的一项民生工程，作为试点城市和社保卡首批发放城市，石嘴山市委、市政府高度重视，列入重点民生项目强力推进。一是加一是加强领导强领导，建章立制。，建章立制。市政府成立由分管领导任组长、相关部门组成的社会保障“一卡通”工作领导小组，并将这项工作列入 2011 年重点项目，纳入了对各县（区）政府的目标
11、考核，建立完善各项政策制度，明确工作责任。二是加二是加强协调强协调，集思广益。，集思广益。建立了区、市、县区政府相关部门、经办机构、定点医院、软件公司、电信等部门的互动联动机制，定期召开会议，研究解决社会保障一卡通工程建设实施中的问题。三是建立通三是建立通报报制度，加快工作制度，加快工作进进度。度。每周对社会保障卡信息采集和 2012 年城乡居民缴费、联网、系统软件上线情况以简报的方式进行通报，加快工作进度。9 月 26 日，自治区政协副主席等领导到我市视察，参加了大武口区政府举行的“宁夏社保卡首发仪式”；2011 年 11月 11 日，国家人社部部长尹蔚民与刘慧、蔡国英等自治区领导出席了“宁
12、夏百万张社会保障卡发放仪式”，对我市社会保障一卡通工作给予充分肯定。目前，我市已发放社保卡 40 万张，基层医疗机构联网达到 80，城乡居民医保系统参保缴费、住院和门诊结算系统稳定运行。三、取得的成效（一）（一）统统一制度和政策，一制度和政策，实现实现了城了城乡乡一体化一体化。我市建立了城乡一体化的医保制度，设置了不同的缴费档次，相应规定了不同的报销比例，城乡居民可以自主选择参保。实行统筹城乡居民基本医疗保险，增强了医疗保险制度的公平性，使广大城乡居民得到更多的实惠。城镇居民和农村居民纳入同一个医疗保险制度, 从制度上消除了城镇和农村的“二元”差异，克服了制度的“碎片化”和参保人群的“户籍化”
13、，政府补助统一、缴费政策统一、待遇范围标准统一，体现了公共服务的均衡性，促进了社会公平。同时，建立城乡一体化的城乡医保制度，不仅从制度和政策上消除城乡差别，更重要的是农村居民从心理上认知、心里感受上与城镇居民之间的差距也在逐渐缩小。（二）（二）统统一医一医疗疗服服务务管理，管理，实现实现了城了城乡乡均等化。均等化。实行城乡统筹后，城乡居民就医在使用药品目录、诊疗项目目录和服务设施目录上实现了统一；在选择就医医疗机构上实现了统一；在医疗管理和服务上实现了统一；全市城乡所有定点医疗机构实现了刷卡就医、联网结算，参保城乡居民在全市一级以上定点医疗机构就医，均可享受“即结即报”待遇；参保居民尤其是农村
14、居民就医选择范围更广，医疗保障范围更大，享受的服务更为便利。（三）（三）统统一医保待遇一医保待遇标标准，准，实现实现了城了城乡乡同一化。同一化。实行统筹城乡医保后，消除了同一地区城乡流动的制度障碍，解决了居民在医保制度间转换时的医疗保障权益保护问题。不论是城镇居民，还是农村居民选择不同的缴费档次可享受该档次的医保待遇，选择同一级别的医疗机构可享受同一级别的医保待遇。城乡参保居民实行住院医疗费用报销、门诊大病、普通门诊、生育、意外伤害医疗，提高了城乡居民医疗保险待遇，城乡居民住院政策范围内报销比例达到 60%，比原城镇居民医保和新农合报销比例大幅度提高。(四四)统统一医保一医保经办资经办资源，源
15、，实现实现了城了城乡乡共享。共享。实行统筹城乡居民基本医疗保险，有效避免居民重复参保、重复补贴问题，减轻了政府财政负担；统一城乡居民医保管理机构，将原来由卫生部门主管的新型农村合作医疗管理机构整合划转至人社部门，城乡医疗保险经办工作实现了统一管理；通过整合城镇医疗保险和新农合经办机构资源，统一城乡居民医保经办流程，降低了行政成本，提高了经办效率，方便了参保群众；城乡实行统一的医保管理服务体系和信息管理系统，既迅速提升了农村居民医疗保障的管理服务水平，又大大降低了管理成本。(五五)统统筹城筹城乡乡医保，促医保，促进进了了卫卫生事生事业业的的发发展。展。实行统筹 城乡居民基本医疗保险，加快了医药卫
16、生体制改革步伐，促 进医疗卫生事业的健康发展。统筹城乡基本医疗保险制度的 建立，既是完善社会保障体系的重要内容，也是进一步深化 医药卫生体制改革的重要措施。通过制度保障和政府补助释 放了城乡居民医疗需求，扩大了医疗卫生服务消费人群和资 金来源，转变了医疗卫生投入机制。发挥了医疗保险经办机 构集中谈判团购优势，促进医疗机构加强内部改革，规范医 疗服务行为，控制费用不合理增长，加快推进基本医疗卫生 体系建设和公立医院改革的步伐，促进医疗卫生事业健康发 展。 （六）城（六）城乡乡居民持社保卡居民持社保卡办办理社会保理社会保险业务险业务更加便捷。更加便捷。随 着社会保障一卡通工程的推进，参保的农村居民持社保卡 “三事”不出村就可办理。一是参保一是参保缴费缴费不出村。不出村。参加统筹城 乡居民医疗保险的城乡居民到所在街道（乡镇）参保登记、信 息完善，可以就近选择邮储银行或黄河商业银行缴费；地处 偏僻的农村居民在黄河银行已覆盖的终端服务设备（POS 机） 上，可以完成缴费。二是享受医保待遇不出村。二是享受医保待遇不出村。农村居民可 持社会保障卡在村卫生室看病购药
