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1、KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 32 例的临床诊治探讨例的临床诊治探讨作者：曾祥明【关键词】 胆漏胆漏是肝胆外科手术后较为常见且严重的并发症之一。笔者自 1998 年 3 月2005 年 9 月共收治 32 例胆漏病人，结合文献，现将胆漏的原因及综合处理进行回顾性总结，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组 32 例，男 14 例，女 18 例。年龄2472 岁。其中胆囊切除术后胆漏 14 例，拔 T 管后胆漏 7 例，肝叶切除肝创面胆管漏 8 例，胆肠吻合口漏 3 例。发现胆漏的时间：术后 1 周内 22 例，术后 2 周内 2 例。拔 T 管后胆漏均发生在术后 2周，且有
2、 1 例术后 2 个月。临床表现主要根据胆漏的量、是否存在腹腔引流及通畅情况、腹膜炎的情况和胆管出口处是否有狭窄及梗阻而各不相同：腹痛 32 例(局限性右上腹痛 25 例、右侧腹痛 4 例、全腹痛 3 例)，恶心呕吐 8 例，发热 12 例(轻中度发热 8 例、高热 4例)，黄疸 6 例，腹腔引流管引流出多量的胆汁 22 例。胆漏的诊断并不困难，主要依据手术史、临床表现、影像学检查及腹穿等。1.2 治疗方法 本组所有病例均先采用了半卧位或右侧卧位、禁食、胃肠减压、补充水电解质、营养支持、静脉应用抗生素等传统的治疗方法。然后根据胆漏的多少、病情的轻重及第一次术中的具体情况选择手术治疗和非手术治疗
3、。KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 25 例：原有腹腔引流管且引流通畅者 16例;拔 T 管后重新经 T 管瘘道置管引流 4 例;腹腔引流管已拔或原没有腹腔引流在 B 超引导下行腹腔穿刺置管引流 5 例。非手术治疗 2周以上胆漏量 200ml/d 者加用生长抑素(善宁 0.1mg 皮下注射，每 8h 1 次，连续应用 714 天)。再次手术治疗 7 例：2 例胆肠吻合胆漏发生在术后 2 周引流管引流不畅，再次手术重新置双套管负压引流;3 例拔 T 管后不能经 T 管瘘道重新置管引流，1 例慢性萎缩性胆囊炎胆囊结石行胆囊切除而未发现胆总管结石，致术后胆囊管残端漏而形成急性弥漫性腹膜炎，再
4、次手术行腹腔引流和重置 T 管;1 例胆总管结扎伤出现胆漏和黄疸，保持原引流管引流 3 个月后黄疸炎症消退后行胆肠RouxenY 吻合术。1.3 结果 本组共有 26 例起初接受非手术治疗，其中 1 例胆漏量大，长时间黄疸不减退，后经 MRCP 证实为胆总管下段不显示，3 个月后再次手术发现胆总管结扎行胆肠 RouxenY 吻合术。非手术治疗 2 周内治愈 17 例，3 周内治愈 4 例，4 周内治愈 3 例，6周内治愈 1 例。7 例接受再次手术治疗，治愈 6 例，死亡 1 例(为胰头癌行胰十二指肠切除术，术后 2 周出现胆漏，再次手术后出现SIRS、MODS 而死亡)。再次手术发现肝外胆管
5、结石 3 例，置 T 管于胆总管中，3 个月后在外院行胆道镜取石。2 讨论2.1 胆漏的原因 由本组资料来看，胆漏发生于以下几种情KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 1 例 Mirizzi 综合征型胆囊颈部巨大结石，使胆囊颈、胆总管、肝总管 3 管失去正常的解剖关系，Calot 三角消失，肝总管位于胆囊颈的后面，术者尽管纵形剖开胆囊颈部，最终仍然损伤了肝总管致使术后胆漏。(2)术前漏诊，本组有1 例慢性萎缩性胆囊炎伴胆囊结石行胆囊切除术时，术前及术中漏诊了胆总管结石，致使术后胆囊残端胆漏。(3)拔 T 管后胆漏。误缝T 管、T 管行程弯曲、拔管时方法不对可致瘘道撕裂而形成胆漏;营养不良、
6、年老体弱、合并糖尿病、长期应用皮质激素、T 管材料问题等是瘘道难以完整形成，拔管后也易出现胆漏;另外胆总管下段残余结石梗阻或乳头部炎症狭窄，拔 T 管后也易发生胆漏。(4)肝切面胆管处理不严密。(5)胆肠吻合时，吻合口张力过大、黏膜对合不严密或胆总管游离过多血运不良可造成吻合口漏。2.2 胆漏的综合治疗 胆漏发生后，传统的治疗方法是保持膈下引流通畅、抑制胆汁的分泌、营养支持和应用抗生素，在胆道漏口以下无梗阻的情况下，大多能在 3 周内治愈，本组为84%(21/25)。特别值得注意的是生长抑素有抑制胆汁分泌、降低胆道压力、有利于胆道漏口愈合而成功应用于临床1。当胆漏量较大、腹腔引流不畅而致急性弥
7、漫性腹膜炎或局部肠梗阻，此时再次手术无疑是必要的。本组病例早期再次手术时，由于腹腔脏器炎症水肿、粘连严重，均行腹腔冲洗及置管引流等简KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 3 个月后再行择期手术为宜2，3。近年来由于内镜、微创外科的不断发展，使得胆漏的治疗手段更加精细有效。内镜治疗包括乳头括约肌切开(ST)、鼻胆管引流(ENBD)、内支架置放术;当肝内胆管扩张时可行 PTCD。内镜治疗提胆漏在国外早有报道4，我们因地处基层致条件所限，本组病例均未能采用上述先进的技术。2.3 胆漏的预防 从胆漏的原因的分析，我们在胆漏的预防时采取如下措施：(1)术前诊断要清楚，不能遗漏胆总管结石的诊断。(2)
8、选择最佳的手术时机以方便术中操作。(3)术中选择良好的切口和麻醉，全面探查选择合理的术式。胆囊切除术要注意 Calot 三角的解剖，当解剖不清楚时可以纵形切开胆囊体颈部，了解胆总管、肝总管、胆囊管三管的解剖关系。Luschka 胆管管径细小位置特殊，胆囊切除时最易受损。肝断面的胆管要逐一结扎好。吻合口应保持黏膜对黏膜、良好的血供和无张力，并应放置 T 管支撑。T 管的行程要求短而直，必要时可将大网膜缝合包绕 T 管。腹腔引流管放置的位置要适当，一般放置在吻合口或小网膜孔处。(4)术后要保护好腹腔引流管和 T 管。鉴于本组病例 2 周拔 T 管时胆漏的情况较多，我们建议拔 T 管的时间可延迟到术
9、后 4 周较为安全。拔 T 管前要常规行 T 管造影，尽可能行胆道镜取尽肝内胆管结石。同时也应注意拔T 管的方法。【参考文献】KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 任建安,黎介寿.生长抑素和生长激素在肠外漏治疗中的应用.中国实用外科杂志,1999,19(4):237.2 刘浔阳,黄飞舟,聂晚频,等.医源性胆管损伤的原因及处理.中国实用外科杂志,1999,19(8):471.3 黎东明,梁力建.医源性胆管损伤 27 例分析.中国实用外科杂志,1999,19(8):480.4 Montesano G,Bezzi C,Turano R,et al.Lesiont of the main bile duct:combined percutaneousendoscopic treatment.Ann Ital Chir,1999,70(3):421.作者单位： 437200 湖北嘉鱼，嘉鱼县人民医院普外科论文查重检测论文查重检测
