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1、胃肠外科初审问题反馈提提问问题问问题回答及存在回答及存在问题问题整改措施整改措施1、手术分级管理制度，是否 授权，何时更改授权（动态变化，几年更改），支撑材料（手 术例数是多少）我科目前有授权，但无 高级手术授权更改（动 态变动），建议医务科改动、调整我科目前部 分授权医师手术分级情况。或我科 医师继续目前授权手术级别进行手 术，无越级手术。2、是否有病人病情评估无，我科病人病情评估 均为病历中所记录病情评估无固定表格，医务科是否 可设计新表格，按表格内容评估3、手术标示制度，文字内容手术标示制度为即墨市 人民医院规章制度汇 编 66 页内下载并打印此制度，建立手术部位 表示登记本。4、何时术
2、前谈话，在手术医嘱下达前后？手术医嘱下达前谈话， 我科谈话记录均具体到年月日下一步要求谈话要具体到分钟，且 要早于手术医嘱下达实践，先谈话， 后下达手术医嘱。5、手术谈话是否有替代方案有替代方案，但无落实 到纸面上手术谈话换用新模板，必须单独一行表明替代方案。 6、自费材料患者知情同意情况有签字，病历中有记录严格落实医保、农保自费协议，每 一个病人入院时打印 1 张，加入病 历中7、会诊医师安排，资质问题院内会诊主治医师，急 会诊由值班医师，排班 表中无具体会诊医师标 记以后排班表中明确标注何人负责具 体会诊8、病人是否有对治疗，知情同意我科有告知，但无文字 记录签署同意接受（）治疗同意书9、
3、非计划二次手术上报、总 结、分析有上报，针对具体病号，有分析，无整改。上报后，马上有整改措施，并记录 落实于纸面。10、抗生素应用问题时间依赖性抗生素滴速要求，回答不准确，加强抗生素应用学习，时间依赖性 抗生素该换生理盐水 100ml，且注 明 40-50 分钟内滴完11、临床路径的应用及监管， 是否有总结、分析、整改有上级对我们的监管及 惩罚，医生护士无对路 径的满意度调查，有总 结分析，无整改（上报 调整路径方案记录）1、 建议医院路径管理机构定时征 求科室对路径运作满意度情况。2、 科室加强路径统计工作，及时 总结分析、落实到纸面上。临床路径变异太多，路径不完善？解释：我科进入路径病 人
4、多为斜疝，一类手术， 术后无需应用抗生素， 无须禁食，病人多 2-3 天就出院，故变异多专家：建议修改路径，缩短住院时间。 或将时间改为区间时间为正常12、科室是否有学习讲座，具 体运作情况，是否知晓，三基 三严讲座随机提问讲座内容，主 讲人，科室人员无知晓具体安排讲座，并登记在案，结束 后有考试，批改，加强三级三严学 习及考核。胃肠外科初审问题反馈13、科室诊疗指南有前五种疾病的诊疗指南。但内容无更新定期更新新版诊疗指南，并予以明 确标记，建立新文件夹。14、质控内容有质控内容，无整改， 无改进质控本陈旧，有整改内容时要与质 控本中记录、落实，加强质控改进， 可具体到每一项指控改进。15、重
5、大手术审批制度，申报 资料我科回答：有制度，即 墨市人民医院规章制度 汇编 83 页。无申报整改：加大四级手术申报 建议医务科把重大手术申报表放于 新电子病历内。16、本科室常见手术出现并 发症后的应急预案无进一步建立、完善常见病及术后常 见并发症的预案17、心电图签名问题急诊心电图、床边心电 图无专业医师签名确认。请问医务科此项内容该如何解决？18、转 ICU 病人，是否由本 科医师查房回答：多为术后麻醉未 醒病人，术后向 ICU 医 师交代注意事项，术后 第二天查房病情，但不 查房。建议转 ICU 病人，第二天查房，看 过病人后再行转科或提出治疗意见。如何落实到有文字记录？19、危机值培训
6、、登记及记录情况有登记、有记录，专家 现场查看电子病历继续加强危机值登记、分析，切实 落实病历中登记情况，安排专人督 导检查。20、手术统计情况，何人做何 种手术，每月做多少例回答电脑中有统计并现 场查看，但均为主任 1 人手术。专家提问：是否有替代情况建议手术申请（或手术计费）时为具 体情况，不要所有病人均为主任或 主诊所为21、手术安全核查治疗表中 手术开始前、麻醉开始前、手 术结束后各为何人主导完成。 如何体现？回答正确，但核查表无 法证实建议将核查表中签字一栏分解到具 体谁主导中，并有落实时间具体到 分钟（调整核查表格式）22、规章制度汇编内容太多，将制度汇编传送于电脑，根据各科 需要并下载打印、备用。23、诊疗计划，是否上级医师 审核改进措施：首次病程记录结束后，加 入上级医师查房病程。
