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1、重症医学科护理质量持续改进评价要点重症医学科护理质量持续改进评价要点 文本文档文本文档1 重症医学科布局、 设备设施符合 重症医学科建 设与管理指南 （试行） 的基本要求（1）重症医学科床位设置于人力资源配置符合“重症医学科建设于管理指南”的基本要求。1重症医学床位占医院总床位的 2%5%。 2医师人数与床位数之比不低于 081，护士人数 与床位数之比不低于2531。 3保持适宜的床位使用率，每天至少应保留 l 张空床 备应急使用。 4医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能 要求，具备独立工作能力。 5 重症医学床位占医院总床位的大于 5%且小于 8%。 6科主任具有副高级专业技术职务任
2、职资格 7、床位使用率控制在 85% 3护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。 8重症医学床位占医院总床位的比例达到 8%。 9、床位使用率控制在 75% 2科主任具有主任医师.（2）有重症医学科工作制度、岗位职责和技术 规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合 指征，实行“危重程度评分” 。1，定期评价收住患 者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进 措施的有效性。2，有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患 者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分” ，定期评价收住患者的适宜性及 临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。 3有重症医学科各项规章制度、岗位职责
3、和相关技 术规范、操作规程。4有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准 及转出流程。 5对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。 6有抗菌药物使用与管理的相关规定。 7有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范 与流程。8，有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。 工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。 A科室内有定期质量评价。 B主管部门履行监管职责。C转入转出患者与标准的符合率90%。 D抗菌药物合理使用率90%。 E疾病严重程度评估率达 100%。9，有重症医学科工作 制度、岗位职责和 技术规范、操作规 程。重症监护患者 入住、出科符合指 征，实行“危重程 度评分” 。（10 有
4、分级查房制度与执行程序，医院对医师 与护理人员实行资格、技术能力准入管理，达到 “重症医学科医护人员基本技能要求” ；严格执 行核心制度，对重症疑难患者实施多学科联合查 房制度；患者诊疗活动由主治医师及以上人员主 持与负责。11有分级查房制度与执行程序，医院对医师与护理人员实行资格、技术能力准入管 理，达到“重症医学科医护人员基本技能要求” ；严格执行核心制度，对重症疑难患者实 施多学科联合查房制度；患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。 （4）医护人员实行资 格、技术能力准 入及授权管理。1有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的 相关制度与程序。 2对医护人员进行重症医学专业理论和技
5、能培训， 考核合格后方可独立上岗。 3护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。 4, 并 对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管 理。 5，并 有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员 技术能力，呈持续准患者及时转到相应科室的相关 规定和执行流程，无推诿现象。(5)有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关 性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致 泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标， 并能切实执行。1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、 留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。 2医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相
6、应的设备。 3有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范 围、物品浸泡时间等。 4有医疗废物管理相关规定及措施。 5有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感 染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。 6落实抗菌药物临床使用相关规定。 A科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理 定期分析、评价及整改措施。 B有主管部门履行监管责任，有分析、评价、 反馈及整改措施。C, 并医院感染得到有效控制。7有医院感染管理相关 规定，对呼吸机相关 性肺炎、导管所致血 行性感染、留置导尿 管所致泌尿系感染有 预防与监控方案、质 量控制指标，并能切 实执行。(6)科主任、护士长与具备资质的质量控制人 员组成质量与安全管
7、理团队，能用质量与安全管 理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指 标保障患者的安全，评价质量，促进持续改进1 由科主任、护士长与 具备资质的人员组成 的质量与安全管理小 组，负责医疗质量和 安全管理。A由科主任、护士长与具备资质的人员组成 质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安 全管理。 2有质量与安全管理小组工作职责、工作计 划和工作记录。 3有适用的各项规章制度、岗位职责和相关 技术规范、操作规程、诊疗规范。 B 1质量与安全管理小组履行职责，定期自查、 评估、分析、整改。 2主管部门履行监管职责，定期进行评价、 分析和反馈。 C 并科室能运用质量管理工 具进行质量与安全管理，有完整
8、的质量管理资 料，体现持续改进成效。2 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队， 能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的 安全，评价质量，促进持续改进3 重症医学科有质量与 安全管理相关预案、 制度与质量与安全指 标，医院与科室能定 期评价，提出持续改进的具体措施4 (1)有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应 急预案。 (2)落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。 (3)有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临 床应用相关指标、非预期的24/48 小时重返重症医 学科率、呼吸机相关性肺炎（）的发生率、 中心静脉导管相关性血行性感染率、
9、导尿管相关的 泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、 重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、 人工气道脱出例数等。 (4)有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标 的分析改进质量与安全管理。(5)主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析 和反馈。 (6)并持续改进有成效提高状态。5 有分级查房制度与执行程序，医院对医师与护理人员实行资格、技术能力准入管 理，达到“重症医学科医护人员基本技能要求” ；严格执行核心制度，对重症疑难患者诊 疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。 实施多学科联合查房制度；患者6 执行核心制度， 建立多学科协作 机制。( 1)有落实核心制度的相关规定与措施。( 2)患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持 与负责。 (3)有多学科协作与支持机制。通过重症医学 科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式， 提供专科诊疗支持。 (4)主管部门对多学科协 作与支持有监管，有分析和持续改进措施。
