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1、创伤合并严重腹腔感染 35 例诊治分析 近年来,随着经济的快速发展,生产、交通、生活事故日益增多，创伤已成为 严重威胁人们日常生活的重要因素。以腹部创伤为主的多发伤亦呈逐年增长的 趋势。外伤可致腹部一个或多个脏器损伤，常表现为腹腔出血、腹膜刺激症状、 休克。如果止血不充分、术后引流不畅、易合并严重的腹腔感染，感染灶多为 局限性，即腹腔单发或多发脓肿，若感染继续发展，可并发多器官功能障碍， 危及患者生命。严重腹腔感染是指合并脓毒症与脓毒症休克的腹腔感染。2006 年 10 月2007 年 10 月，我院急诊科共收治多发伤术后出现严重腹腔感染患者 35 例，现将其诊治过程总结如下。 临床资料临床资
2、料：本组例 35 例，男 21 例，女 14 例。年龄 1650 岁，平均年龄 28.5 岁。车祸 15 例，高空坠落伤 8 例，塌伤 5 例，刀刺伤 7 例；腹部闭合性损伤 25 例，其中胰腺闭合性损伤 10 例，肝破裂 8 例，脾脏合并胰腺破裂 7 例，腹 部开放性损伤 10 例，其中肝破裂 5 例，胰腺破裂 3 例，多脏器损伤 2 例。35 例患者在它院进行不同的根治性手术治疗后均出现严重腹腔感染，其中吻合口 瘘 10 例，胰瘘 10 例，十二指肠瘘 10 例，胆瘘 5 例，合并腹腔脓肿患者 15 例， 合并腹腔出血患者 10 例，遂转至我院进行进一步治疗。 一、严重腹腔感染的早期诊断
3、1.血清学诊断 血清降钙素原（procalcitonin,PCT）：正常值0.5ng/ml，轻度感染 0.5 2ng/ml，中度感染 25ng/ml，严重感染5 ng/ml。 （2）C 反应蛋白和细胞因子： C 反应蛋白和细胞因子如 TNF-、IL6 等，严重感染时多升高。 （3）白细胞 和中性粒细胞：严重感染时两者水平大幅度升高。 （4）肾上腺髓质素前体 （midregional pro-adrenomedulin,MR-proADM） 。通过增加和调节补体活性具有 杀菌能力，严重感染患者血清水平升高。 （5）心房利钠肽原：（midregional pro-atrial natriureti
4、c peptide,MR-proANP） 。在严重感染时可作为早期心功能障碍 和心肌抑制的生物之指标。 （6）内皮素原（内皮素前体） （C-terminal pro- endothelin，CT-proET-1） ，在脓毒症患者中，血浆 ET-1 水平升高，Pro- endothelin 是间接评价 ET-1 释放的可靠指标。目前研究认为 PCT 是一理想炎症 指标，PCT 只在机体对感染产生全身反应时才会产生，在局限性感染和慢性感 染时其血清浓度正常或轻度升高，全身性细菌感染时其血清浓度大量上升，特 别是脓毒症或感染性休克时 PCT 浓度成倍升高。血清高浓度的 PCT 是机体免 疫系统反应严
5、重及全身脓毒反应持续存在的指征。如果细菌性疾病 PCT 水平持 续升高，表明病情处于恶化状态，有必要进一步做其他检查（如病原学检查） ， 反之，PCT 水平下降，表明病情有好转趋势，炎症和感染得到有效控制。35 例 患者入院急查血常规发现白细胞数、中性粒细胞比例明显升高，PCT、C 反应 蛋白升高，白蛋白低，营养差。 2.影像学检查：严重腹腔感染时患者腹腔内有包裹性积液，单个或多个脓腔， 所以此时行 CT，可发现一处或多处液性暗区，利用 CT 亦可看到脏器的损伤程 度。对于术后吻合口瘘或肠瘘合并严重腹腔感染的患者，我们可经放置的引流 管内打入泛影葡胺造影剂在 X 线成像下可动态观察造影剂在消化
6、道的运行，及 时找出病因。B 超亦可用于相关诊断。对于胰腺等位置较深的脏器 B 超优势不 显此为一腹部创伤合并严重腹腔感染患者的此为一腹部创伤合并严重腹腔感染患者的 CT，图像清晰显示右下后腹膜有一，图像清晰显示右下后腹膜有一 脓肿，有利于治疗方案的确定脓肿，有利于治疗方案的确定。此为一患者经引流管打入泛影葡胺造影剂后成像的照片，可以清晰看到瘘口位此为一患者经引流管打入泛影葡胺造影剂后成像的照片，可以清晰看到瘘口位 于横结肠位置，有利于治疗方案的确定。于横结肠位置，有利于治疗方案的确定。 3.其他诊断方法：经皮穿刺脓液或血液进行细菌学培养，便于抗生素的正确选 择。引起腹腔感染的致病菌常见的有大
7、肠杆菌、厌氧菌、链球菌、肠球菌。 各种辅助检查的综合利用是诊断严重腹腔感染的金标准。 一、严重腹腔感染的综合治疗 1. 基础治疗 （1）早期复苏和器官功能的支持对后续治疗工作打下很好的基础。通过综合利 用晶体或胶体液、血管活性药物来使患者的平均动脉压和腹腔灌注压控制维持 在有效水平。严重的腹腔感染患者易并发多器官功能障碍，应立即在多器官功 能障碍发生后的 6 小时之内立即进行复苏，如增加有效循环血容量，用去甲肾 上腺素和特立加压素来升高血压。 （2）合理利用抗生素：利用抗生素前，应设 法取得腹腔感染标本进行细菌培养与药敏试验，接着可根据治疗反应与细菌培 养结果调整抗感染药物的使用，为防止筛选出
8、耐药菌，应避免反复调整抗生素， 调整抗生素前，应明确有无惨余感染灶或新感染灶的出现，尽量通过外科手段 处理新的感染源。 2.控制感染源 研究表明早期对腹部创伤并发严重腹腔感染的患者行根治性手术，患者的存活 率并不高，因为严重创伤的患者生理潜能往往已濒临耗竭，常出现可致命的凝 血功能障碍、代谢性酸中毒和体温不升，及“致死三联征”。低体温指机体中心体温 35 度，部创伤病人因低血容量低血流状态及麻醉导致代偿性周围血管收 缩反应丧失, 很快引起机体低温, 输注冷的液体又可加重低体温的程度。低体 温抑制血小板功能, 损害凝血机制, 增加纤溶蛋白的活性, 导致凝血障碍, 还 可造成致死性心律失常、全身外
9、周阻力增加、心输出量减少、呼吸抑制、神志 模糊、凝血障碍及氧离曲线的左移。低温时间越长, 全身多脏器功能衰竭综合 征的发生率越高, 病死率越高。谢性酸中毒指部创伤致严重失血时, 全身组织 发生持续性灌注不足, 细胞代谢失常, 无氧酵解取代有氧解而产生大量乳酸, 血液 pH 7.25 血乳酸水平高低与病人愈后相关, 乳酸清除可反映病人复苏后氧 传送和消耗的情况。乳酸清除率可预测严重创伤病人存活情况, 在 24h 内清除 乳酸者存活率为 100%,而 48h 内清除者则为 14%。因此酸中毒程度可以作为病人 预后的一个精确的预测因子。凝血障碍指部创伤致失血性休克病人的凝血障碍 可由多种因素所致。大
10、量输血补液( 超过病人血容量的 1 倍)后的稀释反应引起 血小板和第 V、VIII 减少，低温使血浆凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间 出现异常, 从量和质上影响凝血反应, 使凝血因子产生减少。低温也影响血小 板的功能。动物实验表明, 大量输液、休克和低体温激活纤溶系统。临床研究 发现, 创伤后不久出现高凝状态, 表现为内源性纤溶活性和抗纤溶蛋白的降低。 在血液稀释和酸中毒状态下, 低温对凝血的影响更大, 有的还可出现播散性血 管内凝血。因此, 在低温、酸中毒和凝血障碍三者恶性循环下, 若再实施根治 性手术，会对患者造成二次打击，即使外科医师的技术再高，患者都有可能由 于生命潜能耗竭而死亡。此
11、时损伤控制性手术应运而生。1983 年 Stone 等最早提出 了损伤控制概念。损伤控制性手术包括 3 个不同的阶段：采用快速临时的措 施控制出血与污染，随后快速关闭腹腔；进行致死性三联征得进一步纠正； 最后进行有计划的再次手术对损伤脏器以确定性修复。对于合并严重腹腔感染的患者给予损伤控制性手术，对坏死组织的清创适可 而止，严格遵守“损伤控制”的原则。35 例腹腔严重感染患者，我们采用的方 法：25 例患者生命体征平稳，可以给予剖腹探查的患者，开腹后用温生理盐水 清洗脓腔，并放置黎氏套管进行冲洗引流，在瘘口处放置引流管，待脓腔缩小， 患者病情好转，将套管换为引流管，其中 12 例带管回家，为患
12、者减轻经济负担； 10 例出现腹腔大量出血，立即剖腹后给予患者腹腔填塞，效果可。5 例患者入 院时腹部膨隆，腹肌紧张，高血压 III 级，不适合剖腹探查，我们立即在床旁给 予患者经皮放置引流管引流，将患者送入 ICU 稳定病情后再进行进一步治疗。 3.营养支持：对于腹腔严重感染的患者，应尽量减少消化液的分泌，可给予患 者鼻肠管，进行肠内营养，同时加用生长抑素。 结果结果：35 例创伤术后合并严重腹腔感染的患者 33 例治愈，2 例死亡。死亡原因 1 例 为重度脾脏破裂后经填塞压迫后仍持续出血不止，失血性休克；另一例多发伤 患者高血压 III 级，出现脑血管意外死亡。 讨论：讨论：对于严重多发伤的患者，身体状况较差，直接进行根治性手术只会给患者 雪上加霜，并且给患者带来沉重的经济的负担，外科大夫手术追求完美，总想 把患者腹腔内的坏死组织清理干净，但局部的情况并不允许进行过多的操作， 否则只会增加损伤，扩大感染。在收治严重腹腔感染患者的外科医生应量力而 行，正确评估患者生理状况，给予积极正确的治疗，挽救患者生命。
