精神疾病预后的心理治疗

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1、 精神疾病预后的心理治疗 林昆辉 预后，是指谓：疾病痊愈之后如何防止复发的第三级防治作业。精神疾病痊愈的指标是什么呢？病情稳定，生活可以自理，社会功能正常，规律门诊服药，六个月以上没再发作？只要有服药，就算尚未痊愈吗？还是也算痊愈？通常发作一次要服药13 年，发作二次要服药 35 年，发作三次以上就要终生服药。如果满足上述条件，也算痊愈吗？症状发作期做的是症状治疗用药，未发作期做的是预防用药。精神药物治疗的预后治疗，就是预防用药。精神疾病患者的预后治疗，只需要精神药物的预防用药吗？残留症状控制在未发作的程度即可？预防用药的副作用可接受即可？没有任何其它治疗模式，可以继续减弱或消除残留症状与副作

2、用吗？没有任何其它治疗方法可以协助病人和家属更趋近于痊愈吗？有的，答案就是：精神疾病预后的心理治疗。一、服用抗精神病药物病人与家属不论起因为何？个性、习气如何？当一个人规律服用精神药物，成为门诊或住院的精神病人之后，他的生命发生了什么变化呢？不知道这些变化，就不知病人有多苦？就不解家属有多难受？病人与家属就只能拉扯着不同的世界，而一起向地狱沉沦！（一）抗精神病药物的副作用从第一代到第三代抗精神病药物种类繁多，副作用的项目更是繁复。相同药物相同剂量，对不同的人产生不同项目与不同强度副作用。例如：500mg 思乐康对 25公斤体重病人，只出现增重 20 公斤的副作用，其它副作用都看不到。25mg

3、对 45公斤体重病人，却出现 EPS（椎体外径症）及中枢神经系统的障碍。服用 200mg 首利安会产生自律神经系统及内分泌障碍，减药到 25mg 副作用仍在。家属如何帮助病人观察与记录副作用，交付精神科医师协助调药的效率呢？以下依副作用的作用名称制成 A 表，另依副作用于各器官系统引起的障碍制成 B 表，并附周一周日的字段，提供家属观察记录与勾选。勾选代码如下：A增强，B持平，C减弱，D新增，E消失。另制成 C 表，家属填入病人症状，并以上述ABCDE 代码，记录病情变化与疗效。AC 表或 BC 表交付精神科医师，才能确保调药的效率。AA 表：精神病药物副作用反应名称分类检核周记表类 别A 中

4、央性 抗胆碱作用B 外围性 抗胆碱作用C H1抗组织 胺作用D1肾上腺素 接受器阻断E锥体外径症 EPSF 迟发性不自主运动 TDG 自律神经系统及内分泌的障碍N 抗精神病剂恶性症候群 （NUS）症 状1 瞻妄（神志模糊）2 记忆力障碍3 学习能力退化1 口干2 便秘3 小便困难4 视力模糊、窄角到青光眼5 心跳过快而停止（类似奎宁平、类似阿托平）1 镇静2 嗜睡3 胃口好、体重增加1 姿势性低血压2 射精困难3 头晕4 镇静1 肌肉紧张异常、不停流口水2 静坐不能3 肌肉僵硬、言语不清楚4 行动缓慢5 手抖1 嘴巴：不断做咀嚼状2 舌头：不自主重复伸出3 下巴：鼓嘴4 四肢：手指、脚趾不规则

5、抽动5 颈部：肩、颈扭动、耸动6 躯干：走路身躯摇滚7 不断眨眼8 做鬼脸1 体温调整功能障碍：夏天易中暑、冬天易冻伤2 性欲减低、性功能障碍3 食欲大增、体重增加4 血醣、血脂增高5 自发性饮水中毒：一直不停喝水6 泌乳素过高症：流出乳液、停经、忧郁、敌意、骨质疏松1 体温升高 41以上、出汗2 肌肉僵硬3 血液中肌酸磷酸激酶增加4 不规则的脉搏血压5 心跳太快6 心脏心律失常7 肌红蛋白尿8 急性肾衰竭9 精神状态改变周一 周二 周三 周四 周五 周六 周日注：整理自沈武典（2007）21 世纪临床精神药物学 合记图书出版社 注：勾选代码，A增强，B持平，C减弱，D新增，E消失。B1B 表

6、2-1：精神病药物器官系统副作用分类检核周记表类 别H 中枢神经系统的障碍I消化系统的障碍J 生殖系统的 障碍K 肝脏毒性症 状1 激动、坐立不安、情绪不稳定2 焦虑3 轻躁症状4 精神状态变化5 瞻妄、神智不清6 昏迷7 僵呆8 镇静9 振奋10 食欲不振11 睡眠障碍、失眠12 多梦13 嗜睡、疲劳14 头痛、头晕、晕眩15 失去定向感16 记忆力有问题、记忆力丧失17 社交畏缩18 强迫行为19 盗汗20 打呵欠21 手抖22 肌肉抽筋、痉挛23 肌肉反应敏感度增强24 肌肉疼痛、肌肉僵直25 步态不平稳26 平衡失调27 心律不整28 生长迟缓29 发烧1 恶心、呕吐2 胃部不舒适3

7、腹泻4 便秘5 体重变化、体重增加、体重下降1 性欲减低或丧失2 无法达到性高潮3 硬度不够或勃起困难4 射精困难1 肝脏酵素指数增高2 血氨浓度增高3 肝脏发炎4 疲劳5 食欲不振6 黄胆周一 周二 周三 周四 周五 周六 周日 注：整理自沈武典（2007）21 世纪临床精神药物学 合记图书出版社 注：勾选代码，A增强，B持平，C减弱，D新增，E消失。B2B 表2-2：精神病药物器官系统副作用分类检核周记表类 别L神经毒性M其它毒性O 戒断症状症 状1 镇静2 嗜睡3 手抖4 步态不平衡5 僵呆6 昏迷7 肌肉僵直8 行为性自动症1 体重增加2 胰脏炎3 头发脱落4 胃部不适5 恶心、呕吐6

8、 失眠7 头晕8 复视9 视力模糊10 多状性红斑疹11 皮肤疹：起泡、脱皮、体温升高、黏膜溃烂。SJS12 行动、讲话迟缓13 视野变小14 焦虑15 思考混乱16 颗粒性白血球缺乏17 口干、口渴18 口中有金属味道19 水肿20 小便困难21 血压升高22 肝功能指数变坏1 头晕2 感觉异常3 手抖4 焦虑、激动5 恶心、呕吐6 流汗7 心跳加速8 视、触、听幻觉及错觉9 痉挛、颤抖10 无精打采、疲倦、嗜睡11 无快乐感、轻郁周一 周二 周三 周四 周五 周六 周日 注：整理自沈武典（2007）21 世纪临床精神药物学 合记图书出版社 注：勾选代码，A增强，B持平，C减弱，D新增，E消

9、失。CC 表：精神疾病患者症状发展周记表类 别病情发作主要症状未发作日常残留症状症 状1234567891012345678910周一 周二 周三 周四 周五 周六 周日 注：整理自沈武典（2007）21 世纪临床精神药物学 合记图书出版社 注：勾选代码，A增强，B持平，C减弱，D新增，E消失。（二）调药：病人以身试药从初诊给药之后，病人开始吃进这辈子第一颗抗精神病药物。药效不会立即发作，因为大部分是长效性药物，药效发作也不一定必然有效，因为不一定一次就试到对症的药。但是病人立刻有感觉，副作用立即开始发作。副作用一发作，因为个别体质差异，病人将饱受折磨。但是副作用愈强，原来的症状就愈不会发作。

10、家属常会想：是副作用控制病情不发作，还是药效控制病情不发作。如何调出最适合这个病人的药剂呢？医生必须说明药效作用在哪？副作用是什么？应注意的药后反应是什么？或定期做必要的验血。家属必须每天依照医嘱做观察记录，记录哪些症状变好？变差？或持平，以及哪些新增现象？病人有的可以自己陈述心身的变化，有的没有能力感觉或没有能力叙述或没有能力做反应。有的医生病理和药理不会说完整，病人自己也不知自己怎么了，家属更不知道要注意什么。除非，副作用反应很激烈，造成病人可观察的痛苦与行为改变，家属才知道回诊时要求换药。否则，回诊时若观察不到明显改变，家属和病人也说不出什么不好，病人只要症状持平或没发作，药物就不见得必

11、须调整。除非，医生主动要试药（随机或有计划的） ，或依问诊状况做剂量或服药时间的调整，否则就会停止调药的行为，而继续服用相同药物。调药是在找出具有疗效的药系（可能是复数，例如第二代抗精神病剂就包括三种药系：混合型接受器阻断剂、第二型及第三型多巴胺特别性接受器阻断剂、局部分性多巴胺接受器阻断剂。同一药系内，还有不同药物可选择。 ） ，选择适当的剂量及最低而可接受的副作用。只试到一种药系有疗效，只调至一种药物的副作用可接受，就停止调药而固定服用某些药物，这是常见的情况（例如：忧郁症的治疗，是以增加血清素降低正肾上腺素为主。但是血清素太少，不一定是分泌太少；可能分泌正常，但是受器回收的抑制作用太弱了

12、；也可能是分泌太少，回收抑制作用更小；也可能分泌太多，回收抑制作用更大。正肾上腺素太多，也出现上述状况。每种状况几乎都只能用一个药系，请问试药要试多久？怕的不是试太久，是害怕只试到血清素的回收抑制剂有效，就停止试药而一直固定服用此药。 ） 。某些状况下，调药却是以降低副作用为主，调换到某种副作用是可以接受的药物之后，就持续服用这种药，也是常见的情况。某些病人对副作用反应很明显也会表达，家人会看药袋上副作用的说明（某些私人诊所看不到药名也看不到说明） ，还会上网搜索阅读相关的资料，回诊时会对副作用的反应做详细的报告，所以 24 周（12 次回诊）就会换一次药。换药可能换到没药可换，只好以最低剂量

13、服用某种副作用最小的药。这个药有没有药效呢？只要没有发作就是有效这就是最吊诡的地方，因为可能药系选错了，虽然疗效不清楚，副作用却抑制了发作的可能性。精神病有正性症状（幻觉、妄想、语无伦次、行为怪异）和负性症状（兴趣缺乏、情绪冷漠、社交退缩、缺乏面部表情、安静无语、没有动机） ，典型抗精神病药物都只对正性症状有效，其实也有一个吊诡的解释：药效不一定有，但副作用刚好可以抑制正性症状；且副作用的作用类似于负性症状，所以对负性症状较没效。精神病有反应性和进程性二类，反应性的病人大抵都是正性症状为多，真的遇到一种情况没有发作就是有效。但是又看到一个新问题，正性症状病人服药后，不是没有正性症状，而是变成负

14、性症状。进程性病人不论正、负性症状，虽然也都会变成负性症状，但是比较能观察到疗效的有无。 （妄想症病人与被迫害妄想症病人，服药后也往负性症状移动，脑子里的声音却仍然响亮，说久了还是没人信也就懒得再说，却被误认为好了，倒是要特别注意。 ）（三）调药与规律用药的病人从调药（没什么调或调个没完没了）的过程，到规律用药之后，病人的身体 与心理发生什么变化呢？亦即，药物的药效与副作用，对病人的身心造成什么影响呢？这个影响对病人的一生，以及病人的家属，又造成什么影响呢？精神病人遭受二波强烈的身心巨创，第一波是精神病性发作，每一次发作后恢复平静时的人，已经不同于这一次发作前的人。哪里不一样？脸型、表情、个性

15、、气质、谈吐、仪态、动作，注意的、在乎的、不注意的、不在乎的，统统都改变了。这些改变病人不知道，家属却一清二楚。家属不能说，怕加重病人压力。因为大家搞不懂，哪些是可逆的，找得回来的？哪些是不可逆的，找不回来的？哪些是可以疗养恢复的？哪些是恢复不了的？为什么弄不清楚呢？因为病人还遭受第二波：抗精神病药物的冲击。发作时，急诊给予高剂量抗精神病药物或镇静药物，让病人快速镇静下来。接下来不是转精神科病房，就是出院并协助预约精神科门诊。然后呢？然后病人就交付出自己的身体，让抗精神病药物接管每天的生活。除非你敢停诊、停药，直到下次发作前，家属还看得到你现在的你，虽然已经不同于原来的你，至少看到的不是一个病

16、人。如果一直用药、规律服药，那么家人看到的永远是个病人。这个病人的样子，还会随着调药的历程而改变，吃 A 药因为 A 药的副作用而有 A 样子，吃 B 药则因 B 药的副作用而有 B 样子。还好有些副作用是可逆的，换了药以后原来的副作用就会不见了，只是换了新的副作用之后，病人与家属却不知道 A 药已经对不可观察的那些器官系统，造成无法弥补的伤害。就可观察的部份而言，问题却在于病人不断的变脸，吃不同药变不同的脸！因为体质与病情的个别差异，病人对药物的疗效与副作用的反应会有极大差异。第一代抗精神病药物的副作用：中央性与外围性抗胆碱作用、H1抗组织胺作用、1肾上腺素接受器阻断作用、锥体外径症（EPS） 、迟发性不自主运动（TD）与自律神经系统及内分泌的障碍等，统统不会发生在第二代抗精神病药物服用者身上。错了，还是会出现。第二代药物只有体重增加、血醣、血脂增加，引发代谢系统疾病的问题吗？第三代药物，真的连第二代药物的副作用也消失了吗？错了，