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1、中华高血压杂志2 0 0 6 年8 月第1 4 卷增刊C h i nJH y p e r t e n s i o n ，A u g2 0 0 6 。V 0 1 1 4N oS u p p l2 7 代谢综合征认识的新进展纪宝华北京协和医院1 对代谢综合征( M s ) 命名和定义的争论美国糖尿病协会( A D A ) 和欧洲糖尿病协会( E A S E ) ) 于2 0 0 5 年罗列了许多证据认为M S 作为综合征的条什尚不成熟，是“皇帝没有穿衣服，”建议目前不宜用M S 这个词。事实上1 9 8 8 年R e a v e n 提出x 综合征不久就有人提出类似问题。综合征的 定义认识也不一致
2、Ac o m p l e xo fs i g n sa n ds y m p t o m sr e s u l t i n gf r o mc o m m o nc a u s e 。最初R e a v e n 等认为高血压、血脂异常、糖代谢异常和肥胖经常发生在同一个体中。其根本病理生理基础是胰岛素抵抗( I R ) 于是构成M S 命名的条件，以后经过多方而研究不能证明I R 是M S 的基本病因，人们就提出。如果后者不能成立，M S 命名也就自然不 能成立。A D A ( 2 0 0 5 ) 强调防治心血管疾病( C V D )的重点不应针对M S 而忽视C V D 的各种危险因子。 R
3、e a v e n ( 2 0 0 2 ) 撰文指出I R 和M S 不是等意词，I R是病理生理过程，有许多未知数还需进一步研究。M S 是一人为的临床定义，只要符合标准就可以诊断( 各种危险因于无明确的正常值，足一持续变数，各家所用评分系统和诊断标准不统一) 。从此就比较明确I R 与M S 的不同。A D A 和R e a v e n 认为临 床上不应纠缠于是否能诊断M S 而忽视各C V D 危险因子的诊治，因为有时患者患有二个危险因子，如高血压和高甘油三脂( T G ) 血症尚不足以诊断M S ，也应重视它们的防治。几乎在同时美国心脏病协会( A H A ) 和美国心 肺血液研究中心
4、( N H L B I ) 提出改良M S 的诊断标准( 虽然与A T P 2 0 0 1 年相似，但更具体化) ，认为M S 是日前美国和全世界的重大公共卫生问题，患 病率日益增长，并指出重视M S 有利于及时发现 C V D 危险因子和预防C V D 和型糖屎病( T 2 D M ) 。强调改变不良生活方式的重要性。2 肥胖、脂肪因子与M S近年来逐渐认识到脂肪组织( 尤其是内脏脂肪)既是能量储存中心，又具有强大的内分泌功能，它可分泌多种蛋白激素、如瘦素、脂联素、抵抗素( r e s i s t i n ) 以及众多细胞因子( 如T N F _ n 、I L 等) 、血管活性分子( 如血管
5、紧张素原、P A I - 1 、N O ) 和脂质成分( 如F F A 、前列环素，) 这些脂肪因子通过内分泌、旁分泌和自分泌途径参与维持机体众多生理功能包括调节胰岛素作用，糖脂代谢，调节血压，免疫、炎症反应及凝血机制，共同维护内环境稳定。瘦素，脂肪组织作为一个内分泌器官的概念应归功于l o 年前瘦素的发现，它能抑制食欲，增加能量消耗减轻体重调节免疫和炎症作用，还能抑制胰岛素分泌，促进内脏脂肪分解。瘦素基因缺失可致M S ，以瘦素治疗可以逆转。人类M S 者血中瘦索多升高，可能由于瘦素抵抗。自由脂肪酸( F F A ) 可激活细胞内蛋白激酶C ( P K C ) 继而激活丝氨酸激酶导致I R
6、S 和P I - 3 K 丝氨酸磷酸化而影响酪氨酸磷酸化、阻止正常细胞内胰岛素信息传导通路。肥胖人脂肪细胞可释放大量 F F A ，在肝脏F F A 可增加产生葡萄糖、T G 和分泌V I ，D I ，增加小而密L D I 。一C 、减少H D L - C 。在肌肉F F A 可致I R 。F F A 还可促进氧化应激和炎症反应。抵抗素是脂肪细胞分泌的蛋白激素，T Z D M 病人抵抗素明显增加，影响胰岛素作用，可致I R 和血糖、血脂异常，往往伴有高胰岛素血症和T G 升高，抵抗素还足一种促炎症细胞凼子。脂联素由脂肪细胞分泌，能改善糖、脂代谢，有抗I R ，抗炎和抗动脉粥样硬化作用。肥胖者脂
7、联素分泌减少，胰岛素增敏剂和胃减容手术可促进脂联素分泌。脂联素基因敲除小鼠可致I R 和糖耐量异常而转基因小鼠能改善I R 。还可调节其它多种细胞因子表达，与M S 密切相关。肿瘤坏死因子一a ( T N F a ) 除由炎症细胞产生外，脂肪组织也是重要来源，可通过多种途径影响细胞内胰岛素信息传导。T N 卜a 受很多因素调控，它在代谢、凝血、I R 、血管内皮功能等多方起重要作用。T N F - a 和1 1 - 6 可加速脂溶，增加F F A 释放，加重I R 。还可刺激肝脏产生C R P ，抑制脂联素生成。T N F - a 转基因小鼠可出现肥胖和T 2 D M 表型。脂肪细胞具有完整的
8、肾素一血管紧张素系统2 8 中华高血压杂志2 0 0 6 年8 月第1 4 卷增刊C h i nJH y p e r t e n s i o n ，A u g2 0 0 6 ，V 0 1 1 4N oS u p p l( R A S ) ，分泌的血管紧张素是其重要的外周来源。 促炎因子研究证明F F A 和T N F - n 能激活丝氨酸激酶( I K K 8 ) ，后者能活化N F - K B 、A P - I 和E g r - 1等转录因子。N F - K B 是促炎因子，A P 一1 能调控基质金属蛋白酶( M M P ) 能降解血管基质和动脉粥样斑块纤维帽使之不稳定。E g r - 1
9、 能调控P A I 一1 ，影响凝血和纤溶机制。总之，肥胖特别腹部肥胖可诱发脂肪因子和多种炎症细胞因子表达，而抗炎和抗I R的脂联素分泌减少，导致I R 、M S 、T 2 D M 和动脉粥样硬化( A S ) 的发生和发展。3M S 的发病机制最初多数学者认为M S 的病理生理基础是I R ，因此多年来许多研究是针对l R 的，但至今尚不能证明I R 是M S 的发病基础，M s 的定义还有争论，I R 者中有相当一部分人临床无M S 表现，M S 患者中并不都存在I R ，不超重者也可能是1 R ，C V D 危险是由于I R 还是高胰岛素血症还有争论。人们在实践中注意到无论是测定血中胰岛
10、素还是I R 存在许多谬误，各实验室方法不同，结果各异而不能被重复。在正常人中胰岛素处置葡萄糖的能力可相差6 - 8 倍，胰腺呈脉冲式分泌胰岛素，血中浓度波动很大。I R 和胰岛素敏感性无绝对标准值。近年来，对营养过剩、肥胖、氧化应激、炎症到M S 、T 2 D M 、A S 研究有新进展。E s p o s i t oK 等( 2 0 0 6 ) 结合自家的研究实践和复习大量文献，报告高脂、高糖膳食可致氧化应激、炎症反应和内皮功能障碍，后者表现为血中不对称二甲基精氨酸( A D M A - 内生N O 合成酶抑制剂，一种新的心血管危险因子) 升高，最终导致I R 、M S 、T 2 D M
11、和A S 。根据报导快餐食品可致促氧化状态，自由基增多，过氧化物与N O 结合产生硝酸盐过氧化物，后者是强而长效的细胞毒氧化剂，从而启动脂质的过氧化和酪氨酸硝基化( N T - n i t r o t y r o s i n e ) 可干扰许多细胞内信息通路，已证实N T 与餐后高T G 和高血糖相关。高脂高糖膳食可激活I K K B ，后者除了可致I R S - 1 丝氨酸磷酸化影响细胞内信息传导和葡萄糖转运，还能激活N P K B ( 一种促炎因子) ，致血液中炎症细胞因子( T N F - a ，I L - 6 、I L - 1 8 ) 增多，同时血中脂联素( 抗炎因子) 降低，最终导致
12、体内炎症和抗炎不平衡引起I R 、M S 、T 2 D M 和A S 。相反，新鲜蔬菜、水果和纤维素有抗氧化和抗炎作用。I 临床试验这些天然抗氧化物较维生素c 和E 片剂防治M S 、A S 效果好。1 0 余年临床对心血管病防治有很多进展，认识 到C V D 的各种危险因子经常聚集在个体病人中，发现其中之一，就应寻找有无其它危险因素并存。病因尚不清楚。强调纠正不健康生活方式，减轻体 重是防治C V D 的基础。只有全面控制各种危险因子，( 而不能只重视某一因子) 才能取得良好的防治效果。G r e e n l a n d ( 2 0 0 5 年底) 复习大量文献总结A A 、N H L B I 和A D A 的共识：l 、M S 描绘一组C V D 危险因子，能增加C V D 和T 2 D M 的发病率。2 、M S 不是单因性疾病，不同个体临床表现各异，不同种族差异更大。3 、M S 不是C V D 的基本靶标。吸烟、血脂异常、高血压，高血糖、肥胖是防治C V D 的靶标。4 、M S 的基本病因不详，定义不统一，尚需深入研究。目前尚无针对M S 的特异治疗。
