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1、借电子病历之手借电子病历之手 成以人为本之事成以人为本之事 随着 IT 技术的快速发展、因特网的广泛应用、海量存储器和高速处理器的出现以及医院信息系统（HIS）使用范围与规模的不断扩大，电子病历应运而生。电子病历是从更深层次上保证 HIS 发展的基础，也是计算机应用面向临床发展的迫切要求，同时，电子病历能够真正体现以病人为中心的服务功能，因而大力发展电子病历是医院信息管理的必然发展趋势。一、我国医疗信息化仍处于起步阶段国内的医疗信息化可以分为三个阶段：第一阶段是医院信息系统（HIS），主要以财务系统信息化为主，目前国内 70%80%的医院仍处于这一阶段；第二阶段是医院应用系统，加入一些临床的应
2、用，如电子病历、健康体检等，现在国内有 20%左右的医院正在向这一阶段转变；第三阶段是公共卫生区域信息化，包括若干医院之间的体系共享以及中小城市或大城市某区域间的共享，可能涉及居民档案、突发卫生事件等等。由于受资金和管理模式的影响，我国医院信息化建设总体上比较落后，目前还处于起步阶段。一般而言，目前大型医院都在积极推进临床 IT 应用，如医生工作站、护士工作站，与国外的先进水平十分接近。但是，IT 年度预算占医院年收入的比例在 0.5%1%，处于明显偏低的水平。由于人员培训等方面的滞后，HIS 实际应用的情况却并不乐观。二、电子病历概述（一）概念电子病历作为信息技术和网络技术在医疗领域应用的产
3、物， 其涵义与功能必定随着信息技术、网络技术的发展及社会对医疗保健需求的发展而发生变化。电子病历确切意思是电子化的医疗记录(electronic medical record，EMR)、电子健康记录( electronic health record， EHR)、基于电子计算机的病人临床记录(computer-based patient record，CPR)、电子病人记录(electronic patient record，EPR)、电子医疗保健记录(electronic healthcare record，EHCR)等，在国内俗称“电子病历”。电子病历是由一系列关于个人健康资料的数字化档案
4、库(repository)构成，如病人的身份确认、病历记载、实验室检验、影像诊断报告、处置、治疗、用药等信息。通过信息网络，临床医生可以在任何地点、任何时间获取病人健康的相关信息，以避免重复检查、重复诊断、重复用药，同时计算机系统可以根据病人的历史信息，提示医生临床用药和处置的合理性，以提高临床检验、处方、处置的效率，避免医疗差错，提高医疗质量，节省医疗费用。电子病历的推广规范了医生的医疗行为，提高了整体医疗水平。特别是它对减轻医生的作业强度，降低医院管理成本有明显的作用，它的推广也使医疗系统的信息共享成为现实。“电子病历”是一个目前还在不断完善的新概念。不同国家、机构对 EHR 的定义都不相
5、同。2003 年7 月起，国际标准化组织卫生信息技术委员会(ISO/TC215WG1)就开始组织起草EHR 定义、范围和用途(ISO/DTR20514 EHR definition，scope and context)的草案，对 EHR 的认识也在不断完善。ISO/TC215 对 EHR 的定义， 简单地说是健康记录档案库 (repository of health record) 与计算机处理（in computer processable form）的结合。2004 年 1 月多伦多会议的 ISO/TC215 第 3 版草案只强调两种 EHR，一种是基础和通用的 EHR (basic ge
6、neric EHR) ，另一种是集成医疗与健康保健行为信息的 EHR( integrated care HER，ICEHR)，简称集成的 EHR。2004 年 5 月华盛顿会议的第 4版草案定义了三种 EHR，即基础和通用的 EHR，能共享的 HER(shareable EHR)，集成的 EHR。其相互关系是:先有集成的 EHR，然后有能共享的 EHR，最后才有基础和通用的 EHR。第 4 版草案对能共享的 EHR 定义为:遵从共同逻辑信息模型的 EHR。对 ICEHR 的定义为：健康信息可以安全地储存、传递，并能被多个授权用户接收电子档案库，同样需要遵从共同的逻辑信息模型，但可以不依赖国家和
7、地区的 EHR 信息系统。ICEH 的基本功能是:连续、有效、高质量地收集和保存过去的、现在的和将来的健康保健信息。根据ISO/TC215 对三种 EHR 的最新定义，实现“电子病历”的真正功能是一项巨大的工程，目前还没有一个国家建成基础和通用的 EHR 系统，少数发达国家和地区在试验能共享的 HER。（二）效益评估1. 节约医疗费用：美国具有世界上最庞大的医疗市场，每年吸引资金约 17，000 亿美元，但效率低下，其临床信息化水平也落后于某些西方国家，如加拿大、澳大利亚。仅有 15% 20%的临床医生，20%25%的医院使用了电子病历。他们面临的主要问题是:高昂的费用、缺乏标准、隐私保护、电
8、子病历的投资方和受益方的利益分配等棘手问题。如果以现有电子病历的使用单位带来的效益为出发点，假定90%的医疗机构采用电子病历，由于缩短住院时间、及时护理、合理用药和放射诊断，每年可节省门诊和住院费用 770 亿美元。2. 保障用药安全：根据美国计算机医嘱登记系统(CPOE)统计和文献报告的药物不良反应率估计，如果采用电子病历，对于 100 床位以上的医院，通过减少药物配伍禁忌、药物过敏反应和不合理用药，CPOE估计每年可以减少 20 万个药物不良反应事件，而且主要是 65 岁以上的老年人。这部分人群虽然只占全人口的 13%，但却是住院病人的主要构成部分，且最容易受到药物不良反应的伤害。美国每年
9、大约有 800 万门诊不良反应病例，其中有 1/3 到 1/2 是可以预防的，2/3 的药物不良反应是可以通过 CPOE 预防的。由于减少了药物不良反应产生的复诊和其他就医，每个病例可以节约 1，0002，000 美元。3. 增进群体健康：电子健康记录至少通过两个途径增进群体的健康水平，一是疾病预防评估，一是慢性病管理。电子健康记录增进健康主要是通过信息交换、不同部门之间的协同、综合评估和辅助决策。另一个方面电子健康记录在提高卫生服务质量方面有很大潜力。对于短期预防的服务来说，电子健康记录系统可以通过病人资料的积累，如年龄、病史等，可以综合集成基于循证医学的预防保健措施方案。电子病历系统可以提
10、示医生进行常规的预防保健工作，并提醒患者实施有计划的保健。有研究显示，1987 至2000 年期间，卫生费用增长的一半来自于 15 种慢性病，其中 5 种慢性病就占了 31%。慢性病管理要将重点放在具有潜在慢性病风险的人群，为他们提供强化干预、监测病情、发现病人、改进生活行为、调整治疗方案，延长生命，减少并发症，避免疾病急性期的高额费用。在美国，如果 100%的慢性病病人加入电子化的慢性病管理，由于专科医生与病人之间及时地协同干预而减少的门诊量、住院时间和急性发病率降低，大约每年节省 1，470 亿美元。对于病人行为的干预，现在病人对医生建议的依从性大约是 10% ，预计通过电子病历的提示、辅
11、助决策和医患之间消息发送等功能，至少可以使这个比例提高到 20%。据此推算，由此带来的长期效益可以每年净结余卫生费用 400 亿美元。4. 方便病人：病人去就诊时，不需要再提供他们的个人资料，诸如过敏史、药物史、医疗史，因为通过电子病历系统很容易获取这些信息。如在急诊室，一位患有慢性病和记忆困难的老人可以授权他的医生从他最近住院的其它医疗机构获取他的医疗信息，从而避免在下一步治疗时所用的治疗措施和当前所用药物之间存在的潜在的、致命的药物交互作用。5. 生物反恐：不明原因的、突发性发热和咳嗽的三个病人，如果出现在独立的急诊室，可能并不会引起注意，但电子病历的实时症状监测功能会把这种集中出现的突发
12、性发热和咳嗽趋势立刻报告政府疾病控制官员，由他们向公众发出可能会出现的疾病爆发或生物恐怖袭击的警告，彻底杜绝了生物恐怖紧急情况下的数据层层报告所造成的信息失真和时间延误的问题。（三）存在问题目前国内外的电子病历均有一定的局限性，主要问题如下:1.电子病历缺乏行业规范标准。2.具体应用没有体现出计算机化、量化、数据库的优势，不利于信息的管理、传递与共享。3.无纸化病历的病人隐私保护问题，尚无切实可靠的保障措施。4.电子病历与 HIS 和互联网( IT) 尚未有机整合等等。这些问题部分制约了电子病历的开发与应用。但也有些问题已得到解决，如无纸化病历的病人签名问题目前的解决方案有:一是电子病历打印后
13、的纸张病历签字，效力等同于传统手写病历。二是中华人民共和国电子签名法已获得通过，因此，给电子病历的发展带来了曙光。电子病历是连接 HIS 与 IT 的纽带，只有能在临床各科通用、国内外通用的电子病历才能实现这一功能。国内的 HIS 仍以面向医疗管理和经济管理信息为主，而非病人本身的原始信息和系统完整的信息。今后，在建立 HIS 时，必须考虑三方面的要求: 首先要建立目前急需的项目，如医生工作站、护士工作站等临床一线工作需要的项目。而医生工作站的重点是 ECPR 的规范应用问题。其次是很快就会有的需求，例如医院与医院之间的沟通和数据共享等。最后就是将来应该考虑全国联网和国际联网等。卫生部的医院信
14、息系统基本建设规范已经明确规定，医疗信息化建设的重点不是医院管理的信息化，而是临床工作的信息化， 应将信息技术真正应用到疾病诊断与治疗中去。因此，目前首当其冲的任务之一就是建立医生工作站的 ECPR 等，以促进病历信息的共享。三、标准不统一是实现信息共享的最大障碍电子病历是数字化医院的基础，数字化医院简言之就是通过网络共享信息。构建信息共享的网络是大势所趋。众多专家指出，推进信息共享是当前乃至今后一个时期我国医疗卫生信息化建设的大方向。网络共享信息的首要条件就是要遵守统一的指挥语言。否则，即便网络之路四通八达，结果还只能是各进各的“库” 数据库，各回各的“岛”信息孤岛。调查研究发现，标准不统一
15、是阻碍我国医院信息系统发展的主要因素。无论是电子病历、远程医疗，还是区域医疗、电子商务，在我国卫生信息标准化程度比较低的情况下实施难度都很大。医院业务流程无标准、共享数据无标准等原因，造成 HIS 大量低水平重复开发、难以移植推广、数据难以共享等问题，而且对 HIS 的进一步发展产生了潜在危害。电子病历、医学图像系统和远程医疗的发展更需要加强医院信息标准化建设。事实上，由于卫生信息标准化滞后于医院信息化应用，已经给医院信息化带来了困难。所以，国家卫生部门应加紧卫生信息标准制定的工作，尤其要加快制定出与疾病诊治有关的临床数据标准，如疾病诊断术语、临床操作术语、病情的定量描述、辅助检查结果的表达术
16、语和分类代码标准等，并以法规的形式下发。临床数据标准的制定是件复杂的工作，而标准制定后对标准的维护更是不容轻视。医学是个不断发展的学科，医学的术语标准也就不可能固定不变，所以还需要有一个权威的部门或协会之类的机构，对医学术语标准不断进行维护及发布，以保证标准的连续性、完整性、科学性、先进性，电子病历的最大优点是信息共享，如果标准的维护不一致，也有可能造成共享信息中的混乱，给电子病历的实现带来麻烦。四、展望电子病历带来的是看病方式的改变，看病手段的改变，医生观念的改变。与包括挂号系统、门诊收费系统等很多以临床为中心的信息系统不同，电子病历强调的是以患者为中心，将患者作为所有医院活动的切入点，医院的所有决策、变动都要第一手体现在患者的病历上。电子病历只是一种手段，它最终改变的，是医院的工作作风，带来的是以患者为本的服务态度。毋庸置疑，电子病历不仅是一个记录本，还是一个信息高度集成的系统，电子病历实质上是医院医疗工作的全面信息化，是整个医疗卫生行业的全面信息
