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1、专题发言软组织肉瘤不离体无水乙醇灭活辅助手术治疗侵润性软组织肉瘤方志伟，张瑾，滕胜，邢汝维，多健，陈勇天津医科大学肿瘤医院骨软组织肿瘤科3 0 0 0 6 0 摘要 目的寻找降低软组织肉瘤手术后复发的方法。方法4 例患者，男2 例，女2例；年龄分别是19 岁，5 3 岁，6 0 岁，6 5 岁。发生部位分别是l 股四头肌内滑膜肉瘤包绕股骨干1 例、大腿后侧股二头肌深面脂肪肉瘤包绕坐骨神经1 例、股直肌，大收肌内脂肪肉瘤包绕股骨上段1 例，大腿后侧多形性脂肪肉瘤1 例。肿瘤大小分别为11 9 x 9 x 8 c m ，18 x 9 x 5 c m ，2 0 x 1 0 x 6 c m ，1 6
2、x 8 x 5 c m 。手术先将肿瘤广泛连同侵犯的坐骨神经、股骨干一起游离起来，在和正常组织隔离的状态下，切除肿瘤，然后采用无水乙醇灭活后坐骨神经和股骨干2 0 分钟。结果术后伤口均一期愈合，术后一周下地，功能锻炼，无神经症状。除因肌肉切除范围大带来的肌力降低外，无肢体功能障碍。4 人可以正常步行，完全下蹲随访1 2 年，肿瘤无复发，患肢功能良好。4 人均恢复到手术前的生活状态。结论不离体无水乙醇灭活治疗侵润性软组织肉瘤，在切除肿瘤后灭活可能残存于神经、骨骼上的肿瘤组织，可以降低肿瘤的复发率、不带来肢体功能上的损失，是值得推广的一种方法。软组织肉瘤常发生于下肢，部位深在，长到一定大小后常与重
3、要的血管、神经发生粘连，还可以侵犯骨膜。手术时如果将肿瘤连同神经一起切除可以导致下肢的永久性残废，连同血管或骨骼一起切除还要进行重建。如果切除肿瘤后局部不采取措施肿瘤又很容易复发。虽然切除肿瘤后有相关灭活方法的文献报道，但是并发症多，结果不理想。我们采用不离体无水乙醇灭活法术中处理被软组织肉瘤侵犯的神经和股骨干，取得较好效果。报道如下：资料与方法一、一般资料本组4 例患者，男2 例，女2 例；年龄分别是19 岁，5 3 岁，6 0 岁，6 5 岁。发生部位分别是：股四头肌内滑膜肉瘤包绕股骨干1 例、大腿后侧股二头肌深面脂肪肉瘤包绕坐骨神经2 例、股直肌，大收肌内脂肪肉瘤包绕股骨上段1 例。肿瘤
4、大小分别为：1 9 x 9 x 8 c m ，1 8 x 9 x 5 c m ，2 0 x 1 0 x 6 c m ，1 6 x 8 x 5 c m 。手术和采用无水乙醇灭活后随访1 2 年，肿瘤无复发，患肢功能良好。二、影像学检查术前常规x 线片，增强C T 检查，了解软组织肉瘤的大小、侵犯范围，与周围组织及重要神经、血管的关系，根据影像学的检查来确定手术的切除范围、无水乙醇的灭活范围，是否需要组织重建。三、手术方法病例1 ，女5 3 岁病例号16 51 4 5 ，6 个月前右大腿后侧出现肿胀并触及肿物，并伴有1 5 5专题发言软组织肉瘤大腿后侧麻木感，胀疼。M R I 示肿物位于大腿后侧肌
5、肉内5 0 x 9 3 x 1 7 0 c m 大。2 0 0 4 年1月1 5 日手术，俯卧位，从坐骨结节下至矛窝上5 c m 处做切口，在股二头肌和半腱肌之间进入，肿物与肌肉之间有一层0 8 c m 厚脂肪组织，切至肿瘤包膜后切开，缝线悬吊，切取组织送冰冻报告为炎症型恶性纤维组织细胞瘤。严密缝合取病理部位。由于肿瘤已经包绕坐骨神经，在肿瘤的远近端将坐骨神经游离出来，连同肿瘤一起抬起，于股骨干和肿瘤之间放入聚乙烯薄膜，将肿瘤从坐骨神经上切下，无水乙醇灭活15 分钟，灭活后大量盐水冲洗伤口，放置引流管。术后伤口一期愈合，下肢功能良好，术后无瘤生存。术后病理报告硬化型脂肪肉瘤( 病理号2 6 3
6、 2 4 1o病例2 ，男19 岁，病例号16 7 8 8 7 ，大腿前侧肿胀出现肿物，3 个月前有外伤史，术前x 线片示股四头肌内巨大软组织肿块，内有钙化影。CT 示股四头肌内肿瘤9 5 x 11 x 2 8 c m ，C T 值5 5 9 7 7 4 9 9 H u ，2 0 0 4 年4 月2 4 日取病理，报告为上皮细胞型滑膜肉瘤。取病理后化疗1 次，I F 0 2 9 5 d a y 和E a d m 3 0 m g 1d a y 。5 月11 日行广泛切除术，平卧位，左髂前上棘开始切口，至膝关节上5 c m 处，向两侧分离皮瓣，外侧至股外侧肌外缘，内侧至股内侧肌下缘。游离股动静脉保
7、护之，将骨深动脉和静脉于起始处双重结扎，切断。将股骨深面的肌肉附着从股骨干后侧上剥离，切断臀大肌止点，将股直肌长短头、缝匠肌和股外侧肌于起点处切断。再于股四头肌膑上骨上5 c m 处切断股四头肌，将股骨连同肿瘤和后侧肌肉用聚乙烯薄膜隔开，将肿瘤从股骨干上连同骨膜一起切除。手术示意图。用无水乙醇将不离体股骨干灭活2 0 分钟，然后大量盐水冲洗创面，用钢板内固定病变范围股骨术后病理报告：上皮型滑膜肉瘤( 病理号2 6 6 1 4 1 和2 6 5 4 2 3o 术后再行化疗一次，术后2 周后拆线。现下地行走不用支具，肿瘤无复发，目前正在继续随诊中。病例3 ，男6 0 岁病例号1 7 4 2 0 3
8、 ，1 2 年前发现右大腿上方软组织肿物，1 0 年前行肿物切除，病理报告为粘液瘤，4 年前肿瘤渐增大，至行走不便，来我院检查经门诊收入院。复习原病理切片本院诊断为粘液型脂肪肉瘤。CT 示肿瘤位于股骨上段软脂：13 8 x1 4 x19 c mC T 值：21 6 7 2 2 9 0 H U ，2 0 0 4 年11 月2 日广泛切除。手术从髂嵴中部开始至髂前上棘，然后于股骨前外侧延伸至髌骨外上水平，自髂前上棘处切断缝匠肌，从髂前下棘处切断股直肌起点。分离股动静脉，切断结扎股深动静脉和旋股外侧血管。距离肿瘤3 c m 远端切断股四头肌，于外侧肌间隔切开，保留少量股外侧肌，向深方游离达股骨干，于
9、股骨干深面分离，连同股骨干将肿瘤完全游离起来。将股骨干与股后侧肌群之间放置聚乙烯薄膜，近远端封闭后，将肿瘤连同骨膜一起从股骨干上切除。股骨干用无水乙醇灭活15 分钟后，大量盐水冲洗伤口。标本2 0 x 19 x15 c m ，12 孔钛板内固定后，缝合伤E l ，术后2 周下地，肢体功能锻炼。术后6 个月时肿瘤无复发，可以完全下蹲，行走自如。病例4 ，女6 5 岁病例号1817 3 6 ，1 周前发现右大腿后侧肿物，行走时腿发沉，来医院就诊。C T 示肿瘤16 x 8 x 5 c m ，与坐骨神经关系密切，位于大腿后侧，股二头肌深面，侵及半膜半腱肌。入院后穿刺针吸病理结果报告为脂肪肉瘤( 病理
10、号2 7 7 0 7 4 ) ，2 0 0 5 年1 5 6专题发言软组织肉瘤5 月31 日全麻下手术，俯卧位大腿后侧弧形切口，切除穿刺针眼皮肤，将肿瘤包绕的坐骨神经和肿瘤一起从股骨干上游离起来，用聚乙烯薄膜隔离肿瘤和周围健康组织后，将坐骨神经从肿瘤包膜上剥离下来，切除肿瘤后无水乙醇灭活坐骨神经2 0 分钟。术后病理报告为多形性脂肪肉瘤，现在患者正在追踪观察中。结果手术后第三天起开始肢体髋、膝关节功能锻炼，伤口引流持续负压吸引。手术后第一天检查下肢远端感觉、运动良好，末梢血运正常。术后一周扶拐下地行走，三周后正常行走锻炼。术后六个月下蹲、站起正常，恢复正常工作和生活。根据肌肉骨骼肿瘤协会和国际
11、保肢学会的标准评估术后功能，平均得分分别为疼痛5 分、功能5 分、自己满意度4 分、稳定性5 分、步行能力4 分、步态5 分，总分2 8 分( 满分为3 0 分) 。术后随访1 2 年，4 例患者均无肿瘤局部复发和远隔转移。讨论肢体软组织肉瘤治疗的发展，保肢手术已成为目前临床治疗的主要方法，9 0 以上的患者首次治疗都可以得到保肢治疗。但是要做到既保留一个良好的肢体功能又能将肿瘤的复发率降到最低，是外科医师的追求。文献报道软组织肉瘤边缘切除，术后复发率高达8 0 。早在7 0 年代，我国就已经使用酒精灭活肿瘤骨再植术应用于临床，并对其进行了相关的研究。这种灭活是将离体骨放在9 5 或7 5 酒
12、精浸泡，然后植于原位。经过长年的观察结果发现，随着时间的延长，肢体出现骨吸收现象，肢体功能评价结果优良率仅为1 0 ，明显低于同期应用特制肿瘤人工关节所治疗恶性肢体骨肿瘤患者的肢体功能，此外手术并发症高达4 5 ，可以出现肿瘤复发、灭活骨骨折、切口迟延愈合、迟发性切口感染等。对于肢体软组织肉瘤侵润周围神经、血管等重要组织结构时的处理，是外科大夫经常碰到的问题。作为手术的辅助疗法，目前常用的方法有化疗、放疗，术后的化疗有文献报道7 1 例恶性纤维组织细胞瘤( M F H ) 术后5 年生存率化疗组8 0 5 ；非化疗组7 9 5 ，两者无统计学意义。术后放疗的有效性信誉度较高，对于术中做不到广泛
13、切除的患者术后实施放射治疗可以降低局部复发率。对于切除肿瘤后骨的处理可以采用切除骨膜的方法，但是对侵犯到骨膜、神经和血管的处理目前文献报道不多，血管可以采用人工血管，但造价昂贵，并且术后并发症较多。主要神经切除后往往很难替代，常带来永久性残废。对于软组织肉瘤由于全身治疗效果不理想，手术切除局部控制是提高生存率的关键，反复的复发带来的结果是转移。术中切除肿瘤后采用不离体的无水乙醇灭活，可以直接杀伤可能残留于神经和血管壁上的肿瘤细胞，我们的动物实验表明用无水乙醇灭活2 0 分钟后，血管外膜引起损伤，但不伤及血管肌层，证明术中使用是安全的。神经的损伤只是引起神经细胞的水肿，待水肿消退后，不会引起神经的功能障碍。所以可以说是值得推广的一个方法。1 5 7
