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1、第 1 页教案首页章节动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病授课内容动脉粥样硬化 心绞痛 心肌梗死授课学时4 学时教学目的掌握动脉粥样硬化的危险因素 了解动脉粥样硬化的病理分型 掌握心绞痛的分型 掌握心绞痛的临床表现 掌握心肌梗死的临床表现、心电图变化、诊断、治疗 了解心肌梗死的并发症及处理原则教学重点心绞痛临床表现 心肌梗死心电图改变及定位诊断教学难点心绞痛与心肌梗死鉴别要点 冠心病的 PCI 治疗教学方法讲授法；多媒体辅助教学法；临床照片演示法；比较法；提问法教具准备多媒体设备；自制课件；Powerpoint 软件教学参考资料内科学 （全国高等教育院校教材）教学后记实际和临床联系密切为特点
2、，通过文字图片的展示，优化课堂教学，增加 容量，提高教学效率，内容层次明确，画面清晰，美观，使课件演示与课 堂讲授融为一体。第 2 页教学过程教师活动教师活动教学内容教学内容学生活动学生活动备注备注讲授新课比较举例一、动脉粥样硬化【概念】动脉粥样硬化：是一组称为动脉硬化的血 管病中最常见、最重要的一种。特点是动脉管 壁增厚变硬、失去弹性和管腔缩小。受累动脉 的病变从内膜开始，先后有多种病变合并存在， 包括局部有脂质和复合糖类积聚、纤维组织增 生和钙质沉着形成斑块，并有动脉中层的逐渐 退变，继发性病变尚有斑块内出血、斑块破裂 及局部血栓形成。现代细胞和分子生物学技术 显示动脉粥样硬化病变具有巨噬
3、细胞游移、平 滑肌细胞增生；大量胶原纤维、弹力纤维和蛋 白多糖等结缔组织基质形成；以及细胞内、外 脂质积聚的特点。由于在动脉内膜积聚的脂质 外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。小动脉硬化：小型动脉弥漫性增生性病变， 主要发生在高血压患者。动脉中层硬化：多累及中型动脉，常见于 四肢动脉，尤其是下肢动脉，在管壁中层有广 泛钙沉积，除非合并粥样硬化，多不产生明显 症状，其临床意义不大。“动脉硬化”多指动脉粥样硬化。【危险因素】1.年龄、性别本病临床上多见于 40 岁以上的中、老年人， 49 岁以后进展较快。2.血脂异常脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危 险因素。3.高血压6070的冠状动脉粥样硬
4、化患者有高 血压，高血压患者患本病较血压正常者高 34 倍。4.吸烟吸烟者发病率和病死率增高 26 倍。被动 吸烟也是危险因素。5.糖尿病和糖耐量异常糖尿病患者较非糖尿病者高出数倍，且病提问：你认为 哪些危险因素 最常见？此部分为重点活跃课堂 气氛，提 高学生积 极性。第 3 页讲授图片演示图片演示列举变进展迅速。其他的危险因素尚有：肥胖；从事体 力活动少，脑力活动紧张，经常有工作紧迫感 者。西方的饮食方式；遗传因素；性情 急躁、好胜心和竞争性强、不善于劳逸结合的 A 型性格者。新近发现的危险因素还有：血中同型半 胱氨酸增高；胰岛素抵抗增强；血中纤维 蛋白原及一些凝血因子增高；病毒、衣原体 感
5、染等。【发病机制】 包括脂质浸润学说、血栓形成学说、平滑 肌细胞克隆学说等。近年多数学者支持“内皮 损伤反应学说” 。认为本病各种主要危险因素最 终都损伤动脉内膜，而粥样硬化病变的形成是 动脉对内膜损伤作出的炎症-纤维增生性反应的 结果。【病理】主要累及体循环系统的大型肌弹力型动脉 和中型肌弹力型动脉，而肺循环动脉极少受累。最早出现病变的部位多在主动脉后壁及肋 间动脉开口等血管分支处。美国心脏病学学会根据其病变发展过程将 其细分为 6 型：I 型脂质点：动脉内膜出现小黄点，为小范 围的巨噬细胞含脂滴形成泡沫细胞积聚。型脂质条纹：动脉内膜见黄色条纹，为 巨噬细胞成层并含脂滴，内膜有平滑肌细胞也
6、含脂滴，有 T 淋巴细胞浸润。型斑块前期：细胞外出现较多脂滴，在你认为饮酒是 危险因素吗？提问：目前哪 种学说被广泛 认可？结合图片，加 深认识提问：稳定斑 块和不稳定斑 块的区别？理论联系 实际，加 深理解。第 4 页图片演示讲授讲授内膜和中膜平滑肌层之间形成脂核，但尚未形 成脂质池。型粥样斑块：脂质积聚多，形成脂质池， 内膜结构破坏，动脉壁变形。V 型纤维粥样斑块：为动脉粥样硬化最具 特征性的病变，呈白色斑块突人动脉腔内引起 管腔狭窄。斑块表面内膜被破坏而由增生的纤 维膜（纤维帽）覆盖于脂质池之上。病变并可 向中膜扩展，破坏管壁，并同时可有纤维结缔 组织增生，变性坏死等继发病变。 型复合病
7、变：为严重病变。由纤维斑块 发生出血、坏死、溃疡、钙化和附壁血栓所形 成。粥样斑块可因内膜表面破溃而形成所谓粥 样溃疡。破溃后粥样物质进入血流成为栓子。【分期】本病发展过程可分为 4 期。1.无症状期或称亚临床期：其过程长短不一， 包括从较早的病理变化开始，直到动脉粥样硬 化已经形成，但尚无器官或组织受累的临床表 现。2.缺血期：由于血管狭窄而产生器官缺血的 症状。3.坏死期：由于血管内急性血栓形成使管腔 闭塞而产生器官组织坏死的表现。4.纤维化期：长期缺血，器官组织纤维化萎 缩而引起症状。【临床表现】主要是有关器官受累后出现的病象。1.一般表现：可能出现脑力与体力衰退。2.主动脉粥样硬化：如
8、收缩期血压升高、脉 压增宽、桡动脉触诊可类似促脉等。腹主动脉 瘤可有搏动性肿块、杂音，股动脉搏动可减弱。 胸主动脉瘤可引起胸痛、气急、吞咽困难、咯 血、声带因喉返神经受压而麻痹引起声音嘶哑、 气管移位或阻塞、上腔静脉或肺动脉受压等。 主动脉瘤一旦破裂，可迅速致命。3.冠状动脉粥样硬化4.颅脑动脉粥样硬化：脑血管意外（缺血性 脑卒中） ；长期慢性脑缺血造成脑萎缩时，可发结合图片，加 深认识。第 5 页举例讲授展为血管性痴呆。5.肾动脉粥样硬化：可引起顽固性高血压， 年龄在 55 岁以上而突发高血压者，应考虑本病 的可能。如发生肾动脉血栓形成，可引起肾区 疼痛、尿闭和发热等。长期肾脏缺血可致肾萎
9、缩并发展为肾衰竭。6.肠系膜动脉粥样硬化：可能引起消化不良、 肠道张力减低、便秘和腹痛等症状。血栓形成 时，有剧烈腹痛、腹胀和发热。肠壁坏死时， 可引起便血、麻痹性肠梗阻和休克等症状。7.四肢动脉粥样硬化：下肢发凉、麻木和典 型的间歇性跛行，严重者可持续性疼痛，如动 脉管腔完全闭塞时可产生坏疽。【实验室检查】本病尚缺乏敏感而又特异性的早期实验室 诊断方法。部分患者有脂质代谢异常：血总胆固醇增 高、LDL 胆固醇增高、HDL 胆固醇降低、甘油 三酯增高，ApoA 降低，ApoB 和 Lp（a）增高。数字减影法动脉造影、多普勒超声、X 线、 电子计算机断层显像（CT）或磁共振显像、放 射性核素检查
10、。血管造影是诊断动脉粥样硬化最直接的方 法。血管内超声显像和血管镜检查是辅助血管 内介入治疗的新的检查方法。【诊断】有器官明显病变时，诊断并不困难，但早 期诊断很不容易。【治疗】积极预防，积极治疗，防止恶化，延长寿 命。1.一般防治措施：患者主观配合；合理 膳食；适当体力活动；生活规律；戒烟 戒酒；控制危险因素。2.药物治疗：调脂药物；抗血小板药物； 抗凝药物；对症治疗。 3.介入和外科手术治疗二、心绞痛稳定型心绞痛提问：你认为 哪种检查是 “金标准”？提问：稳定型 心绞痛属于以 前传统分类的 哪一种？师生互动第 6 页讲授比较图片演示 举例讲授【概念】稳定型心绞痛亦称稳定型劳力性 心绞痛，是
11、在冠状动脉固定性严重狭窄的基础 上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂 时的缺血与缺氧的临床综合征。特点：阵发性胸骨后部压榨性疼痛或憋闷 感觉，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生 于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝 酸酯制剂后消失。男性多于女性，年龄在 40 岁 以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循 环衰竭等为常见的诱因。【机制】供血与心肌需血之间发生矛盾。心肌氧耗指标为“心率收缩压” 。在多数 情况下，心绞痛常在同一“心率收缩压”的 水平上发生。疼痛感觉的产生：心肌代谢产物如乳酸、 丙酮酸等酸性物质，刺激心脏自主神经末梢， 经 15 胸交感神经节传至大脑，产生疼痛感觉。【病理】
12、病变血管直径减少70，无显著狭窄者 提示冠状动脉痉挛、冠状循环的小动脉病变、 血红蛋白和氧的离解异常、交感神经过度活动、 儿茶酚胺分泌过多或心肌代谢异常等所致。【临床表现】1.症状部位：主要在胸骨体中段或上段之后可 波及心前区，有手掌大小范围，常放射至左肩、 左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌 部。性质：压迫、发闷或紧缩性，也可有烧 灼感，不像针刺或刀扎样锐性痛，有些患者仅 觉胸闷。诱因：体力劳动或情绪激动（如愤怒、 焦急、过度兴奋等） 。持续时间：35 分钟。缓解方式：停止活动，舌下含用硝酸甘结合图片，加 深理解。此部分为重点 内容。第 7 页图片演示图片演示图片演示油在几分钟内缓解。
13、2.体征常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮 肤冷或出汗。【辅助检查】 心电图：是发现心肌缺血、诊断心绞痛最 常用的检查方法。心绞痛发作时暂时性 ST 段压 低（0.1mV） ，发作缓解后恢复。心电图负荷试验：运动方式主要为分级活 动平板或踏车，心电图改变主要以 ST 段水平型 或下斜型压低0.1mV 持续 2 分钟为运动试验 阳性标准。心肌梗死急性期，有不稳定型心绞 痛，明显心力衰竭，严重心律失常或急性疾病 者禁作运动试验。心电图连续动态监测：从中发现心电图 ST- T 改变和各种心律失常，出现时间可与患者的 活动和症状相对照。放射性核素检查：明显的灌注缺损仅见于结合图片，加 深理解。思考：
14、ST 段 下移还可见于 哪种疾病？提问：你认为 哪些患者不适 合心电图负荷 试验？理论联系 实际，加 深理解。第 8 页图片演示讲授运动后心肌缺血区。变异型心绞痛发作时心肌 急性缺血区常显示特别明显的灌注缺损。放射性核素心腔造影：可测定左心室射血 分数及显示心肌缺血区室壁局部运动障碍。正电子发射断层心肌显像（PET）：通过对 心肌血流灌注和代谢显像匹配分析可准确评估 心肌的活力。 冠状动脉造影：金标准。其他检查：二维超声心动图可探测到缺血 区心室壁的运动异常，心肌超声造影可了解心 肌血流灌注。多层螺旋 X 线计算机断层显像冠 状动脉造影二维或三维重建，磁共振显像 （MRI）冠状动脉造影等，冠状
15、动脉内超声显 像有助于指导冠心病介入治疗时采取更恰当的 治疗措施。【诊断】根据典型心绞痛的发作特点和体征，含用 硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病危险 因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可 建立诊断。确诊可考虑行选择性冠状动脉造影。鉴别诊断：急性心肌梗死；其他疾病 引起的心绞痛，如主动脉瓣狭窄、风心病、梅 毒性主动脉炎；肋间神经痛及肋软骨炎； 心脏神经官能症；反流性食管炎、消化性溃 疡等。分级：根据加拿大心血管病学会（CCS） 分级分为四级。I 级：一般体力活动（如步行和登楼）不受 限，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛。结合图片，加 深理解。图中看到病变 的是哪支血管？此部分为重点 内容
16、。提问：你认为 治疗心绞痛的 基石药物是哪师生互动 学生提问第 9 页图片演示讲授举例比较级：一般体力活动轻度受限。快步、饭 后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内 发作心绞痛。一般情况下平地步行 200m 以上或 登楼一层以上受限。级：一般体力活动明显受限，一般情况 下平地步行 200m，或登楼一层引起心绞痛。级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛。【治疗】治疗原则：改善冠状动脉的血供和降低心 肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。长期服用阿司匹林 75100mg/d 和给予有 效的降血脂治疗可促使粥样斑块稳定，减少血 栓形成，降低不稳定型心绞痛和心肌梗死的发 生率。1.发作时的治疗立刻休息。硝酸酯制剂。2.缓解期的治疗 受体阻滞剂硝酸酯制剂钙通道阻滞剂曲美他嗪中医中药治疗其他治疗2.介入治疗 3.外科手术治疗：主动脉-冠状动脉旁路移 植手术，适应证：左冠状动脉主干病变狭窄 50；左前降支和回旋支近端狭窄70；冠状动脉 3 支病变伴左心室射血分 数50
