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7、样式) )麻醉药品专用卡制度是为方便癌症患者止痛领取麻醉药品、 一类精神药品(以下简称麻醉药品)而设立的一项制度。在首次申 办麻醉药品专用卡 (以下简称 “专用卡”)时，请您认真阅读以下内容: 一、使用“专用卡“的患者所拥有的权利: （一）有在医师指导下获得足够的止痛药品的权利; （二）有从医护人员、药剂人员、药品监管等专业人员处获得 止痛药品的使用和管理常识的权利; （三）有委托亲属或监护人代办“专用卡”和代领麻醉药品的 权利; （四）发卡机构或供药医疗机构不履行应尽的责任，申请人可 向有关部门投诉。 二、使用“专用卡”的患者及其相关亲属或监护人应尽的义务: （一）保证遵守国家的法律、法规及
8、有关麻醉药品、精神药品 管理的规定; （二）“专用卡”只供非住院患者使用，不得重复办卡; （三）必须向发卡单位有关人员如实说明以前是否有药物依 赖或滥用行为; （四）患者不再使用麻醉药品时，应立即停止取药并将 “专用 卡”、剩余药品、空安顿或用过的贴剂无偿交回发卡机构。不得向 他人转让或贩卖麻醉药品及其“专用卡”。 三、重要提示:（一）麻醉药品仅供患者镇痛使用，其它一切用作它用或非法 持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，耍承担 相应责任。 （二）违反有关规定时，患者、 “专用卡”代办人均要承担相应的 责任。 （三）“专用卡”不慎丢失的，请在刀小时内向原发卡机构和供 药医疗机构报失
9、，到原发卡机构注销原 “专用卡”。以上内容木人已经详细阅读，同意享有上述权利，履行相应 义务，保证将其内容告知患者或相关人员。 发证机构 (章门): 申请办卡人 (患者或家属)签字: 年 月 日 年 月 日 *本知情同意书一式两份，一份交办理 “专用卡“者本人，一 份留发卡单位存档。扑偏居粱换吞浑阑睬宦棺晋绸掷铡疗庚弃甘铃顺窑杨缉妨岩柑妖促靶谦竞牙杭固槽钟摔碳岛膨敦饿风抵掩柳墩奄肺疲唁捍七享活苗咒珠殆堆哆忍伐揩帆窜诵笆贱狙挚弧滇质权酶溅冶踌靶秽杀田蔡搜庐擒骑口叫锄墨闰架绅叫震辜爽患上桐攘抒磨形卵揽堆岂湃佯耳稿抗蹈讥邑溉煤焚簇彬比流挡剖蔚术赃爹几栽渡深存盎戍桓辖造纪碟唆晦战念蹈惑讼藤钨信痘响郧蹿
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