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1、1人民调解委员会人民调解委员会调调解解卷卷宗宗卷 名：当事人姓名纠纷类型（16 类） 卷 号: 人民调解员 : 调解日期: 立 卷 人: 立卷日期: 保管期限:短期（5 年） 、长期（10 年） 、永久 备 注: 2纠纷类型（纠纷类型（1616 类案由）：类案由）：1、婚姻家庭纠纷； 2、邻里纠纷； 3、房屋宅基地纠纷； 4、合同纠纷； 5、生产经营纠纷； 6、损害赔偿纠纷； 7、劳动争议纠纷； 8、村务管理纠纷； 9、山林土地纠纷； 10、征地拆迁纠纷； 11、计划生育纠纷； 12、环境保护纠纷（含施工扰民纠纷和环 境污染纠纷） ； 13、道路交通事故纠纷； 14、物业纠纷； 15、医疗纠纷
2、； 16、其他纠纷。3卷卷 内内 目目 录录序号文书名称 页号备注1人民调解申请书或人民调解纠受理登记表2人民调解调查记录3人民调解证据材料4人民调解记录5人民调解协议书或人民调解口头协议登记表6人民调解回访记录7司法确认有关材料8卷宗情况说明9封底人人民民调调解解申申请请书书4申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 被申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷简要情况： 当事人申请事项：1. 2. 3. 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。申请人（签名、盖章或按指印） 年 月 日 人民人民调调解受
3、理解受理纠纷纠纷登登记记表表5年 月 日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解） ，经当事人同意，调解 、 之间的纠纷。纠纷类型： 案件来源：当事人申请书 人民调解委员会主动调解 纠纷简要情况： 当事人（签名） 登记人（签名） 人民调解委员会年 月 日备注：此表由人民调解委员会填写 人人民民调调解解调调查查记记录录6时间: 地点: 参加人: 被调查人: 记 录： 调查人（签名） 被调查人（签名） 记录人（签名） 人人民民调调解解记记录录时间: 7地点: 当事人: 参加人: 人民调解委员会已将人能调解的相关规定告知各方当事人。调解记录： 要求：客观、真实、整洁、简练 调解结果：1、
4、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解当事人（签名盖章或按手印） 当事人（签名盖章或按手印） 人 民 调 解 员（签名） 记 录 人（签名） 年 月 日 人民人民调调解解协议书协议书8编号: 当事人姓名当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 身份证号码 当事人姓名当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 身份证号码 纠纷主要事实、争议事项： 纠纷简要事实，争议事项及各方请求（诉求） 经调解，自愿达成如下协议： 履行方式、时限 本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。当事人（签名、盖章或按手印） 人民调解员（签名） 当事人（签名、盖章或按手
5、印） 记录员（签名） （人民调解委员会印章）年 月 日人民人民调调解口解口头协议头协议登登记记表表9编号: 当事人姓名当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 身份证号码 当事人姓名当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 身份证号码 纠纷主要事实、争议事项： 经调解，自愿达成如下协议： 履行方式、时限 人民调解员（签名） （人民调解委员会印章）年 月 日备注：此表由人民调解委员会填写人人民民调调解解回回访访记记录录10当 事 人 调解协议编号 回访事由 回访时间 回访情况： 回访人（签名） 人民调解委员会年 月 日卷卷宗宗情情况况说说明明11立卷人 12立卷人：审核人：立卷日期： 年 月 日
