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1、胚芽抽吸减胎术患者胚芽抽吸减胎术患者 的护理的护理【摘要】目的 探讨孕早期多胎妊娠经阴道行胚芽抽吸减胎术的手术配合及护理。方法 对 146 例多胎妊娠患者于孕早期采用胚芽抽吸法行减胎术，术前充分准备，术中默契配合，术后加强护理和监测。结果 一次手术成功率为 99.2%，总流产率11.6%，已分娩 118 例，获 225 例新生儿，平均分娩孕周 37.2周，平均出生体重 2 498.0 g，尚有 11 例在妊娠中。结论对于孕早期多胎妊娠，胚芽抽吸减胎技术确为一种有效、安全、且操作相对简便的补救性治疗措施，而默契的手术配合及良好的护理措施是保证手术成功的关键。 【关键词】 胚芽抽吸减胎术 妊娠 多
2、胎 孕早期 围手术期护理多胎妊娠是指一次妊娠同时有 2 个或 2 个以上的胎儿，是超排卵和体外受精胚胎移植(IVFET)等一系列辅助生殖技术常见的医源性并发症之一。多胎妊娠时，孕妇的并发症增多，早产率及围产儿死亡率高，属高危妊娠1 。在单囊胚移植、选择性单胚胎移植2等预防性技术手段尚未完善和普及之前，孕早期多胎妊娠减胎术(multifetal pregnancy reduction，MPR)作为有效的必备补救措施之一，既可达到预期的生育目的，又改善了妊娠结局，而其中孕早期胚芽抽吸术则因其安全、有效、操作简便等优点更备受青睐。本院生殖中心对 146 例多胎妊娠患者于孕早期行胚芽抽吸术，取得较好的
3、效果，报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 2000 年 8 月至 2005 年 10 月，经辅助生殖技术(assisted reproductive technolgogy,ART)治疗受孕的 146 例多胎妊娠患者，年龄 2052 岁，平均 30.1 岁，不孕年限214 年，平均 5.0 年；其中 4 胎妊娠 22 例、3 胎 118 例、2胎 6 例。减胎时间为妊娠 618 周，一般于妊娠 6 周(胚胎移植后 4 周)即经阴道 B 超确定宫内存活孕囊数目，对 3 胎及以上患者均行强制性减胎，2 胎患者自愿选择。 B 超选择减灭的目标孕囊：靠宫颈利于操作的孕囊；单卵双胎的孕囊；胚芽最小和
4、/或胚芽与孕囊发育不成比例、轮廓较模糊的孕囊；原始心管搏动较弱的孕囊。1.2 减胎方法应用 Aloca 1400B 型超声显像仪及其相应阴道探头和 17 G(300 mm)减胎穿刺针。患者排空膀胱后取膀胱截石位，0.5%活力碘消毒外阴及阴道后，无菌生理盐水冲洗、拭干，铺巾，穿刺前阴道 B 超再次确定存活孕囊数目，并选择穿刺之目标孕囊，将探头沿穿刺导线对准目标胚芽心管搏动处，穿刺针沿穿刺线刺入，助手用 10 ml 注射器负压抽吸胚芽，B 超下动态观察，见胚芽吸入穿刺针管，抽吸物送镜检见原始体节等胚芽组织，而残留孕囊内无心管搏动，证实减胎成功，退出穿刺针。如需行第 2 个胚胎减灭术，则穿刺针不退出
5、子宫壁，重复上述步骤后， B 超确定已穿刺胚胎心管搏动是否消失，所保留胚胎是否孕囊完整，心管搏动是否良好。1.3 结果 133 例胚胎减至 2 胎，2 例 4 胎、5 例 3 胎、6 例 2胎减至 1 胎；减胎持续时间为 220 min，平均 6.5 min；仅 1例患者减胎术后 24 h B 超示被减胚胎仍有心管搏动，遂行 2 次减胎，余 145 例目标胚胎均 1 次减灭成功，手术成功率达 99.3%。均未发生术中流产及明显阴道出血、腹痛等不适，术后无阴道流血、凝血功能障碍、感染等并发症。减胎术后住院 37 d(平均 50 d)以观察妊娠情况。2 例患者减至双胎后自然减免 1 胎，自然减灭率
6、 1.4%。17 例完全流产，流产率 11.6%。减胎术后已分娩 118 例，获新生儿 225 例，1 例外耳道畸形，1 例室间隔缺损，平均孕周 37.2 周，平均出生体重 2 498.0 g。尚有 11 例在妊娠中，产检正常。2 护理2.1 术前护理2.1.1 心理护理：多数不孕症患者承受着来自社会及家庭的巨大压力，她们经过多年不懈的努力，通过诱发排卵等辅助生殖技术终于获得妊娠，喜悦的心情难于言表。当确定为多胎妊娠需要减胎时，许多患者及家属拒绝减胎3 ，或面对不得不接受的减胎事实，矛盾的选择又使她们非常困惑，既担心多胎妊娠的负面影响，又担心减胎后剩余胚胎的健康，甚至造成全部流产，导致再次不孕
7、。因此，拒绝、矛盾、紧张、害怕、甚至恐惧的心态困扰着她们。面对如此复杂的心情，首先应理解她们，倾听其感受，解答其疑问，耐心向他们讲解多胎的危险性，减胎的必要性，并介绍减胎的方法及手术医生的技术和减胎成功的病例，取得患者和家属的信任，这样可以有效地消除紧张情绪，主动配合手术。 详细向患者及家属解释多胎妊娠对母婴的危害、不良结局和减胎术可能出现的并发症，并确定需减灭的胎数，签署知情同意书。2.1.2 术前准备：完善血常规、凝血功能以及白带常规的检查，排除阴道炎症，如有炎症存在，则治疗后再择期手术。术前 30 min 肌内注射哌替啶 50 mg，并建立静脉输液通道,排空膀胱。2.2 术中配合准备好减
8、胎包及 B 超仪、穿刺架、减胎针等。用3%碘伏消毒外阴及阴道时注意动作轻柔，避免用力过猛而刺激子宫收缩。密切观察患者生命体征及一般情况变化，操作中同时用安慰性的语言与之沟通，达到转移注意力和放松的目的。协助医生用 10 ml 注射器负压抽吸需减灭的胚芽，严格无菌操作。将抽吸的内容物放在无菌纱布上过滤或镜下观察，确认原始体节等胚芽组织已被吸出体外。2.3 术后护理2.3.1 卧位：卧床休息 24 h，禁止半卧位，以降低宫颈承受的内压力4 。以左侧卧位为主，可使胎盘血流得以改善，并间断吸氧，提高母体的血氧浓度，预防胎儿宫内缺氧，以利于存活胚胎的发育5 。2.3.2 病情观察：严密观察有无腹痛及阴道
9、流血情况，注意体温变化，以及早发现流产和感染征象。如有异常情况，及时通知医生并做好相应的基础护理和专科护理。遵医嘱常规使用黄体酮 40 mg 肌内注射，2 次/d，支持妊娠；硫酸舒喘宁 0.48 mg口服，3 次/d，抑止宫缩；同时给予抗感染和止血治疗。本组病例中 1 例患者于术后 48 h 出现体温升高(37.838.2)，经及时应用抗生素，次日体温恢复正常；9 例出现极少量阴道流血，给予外阴擦洗及勤换卫生护垫等专科护理，配合静脉滴注止血药物，3 d 后出血停止。2.3.3 饮食护理：指导患者多进食高蛋白、高纤维素等易消化饮食，禁辛辣食物，保持大便通畅防止便秘。禁止使用泻药及灌肠，避免因肠蠕
10、动增强而刺激子宫，引起宫缩。术后 24 h及 1 周复查 B 超，了解保留胚胎发育情况及减胎后残留孕囊的吸收情况。2.3.4 术后心理干预：心理支持应贯穿于妊娠的整个过程，注意关心她们的“情感疼痛“6 。由于盼子心切，忧虑和担心会伴随她们很长一段时间，甚至整个孕期。因此，应加大心理护理的力度，耐心与患者沟通，保持出院后的联系，及时给予健康指导和咨询，使她们顺利渡过孕期直至分娩。2.3.5 健康指导：嘱禁止性生活 3 个月，坚持正规的产前检查，密切关注患者及胎儿的情况，以便及早发现并发症。3 讨论本组资料示孕早期胚芽抽吸术，总体流产率为 11.6%(17/146)，与相关报道中的减胎术后的流产率
11、 11.7%相近7 ， 4 胎妊娠术后流产率较高为 18.2%(4/22)， Timor 等8研究发现，术前胚胎数目越多，减胎术后流产率越高。可能与一次需减灭胚胎增多，使得宫腔容积发生较大改变，以及手术时间相应延长有关。因此，严格限制多胚胎植入数目，不仅对控制多胎妊娠的发生至关重要，而且对降低多胎妊娠减胎术后的流产率也有着积极作用。孕 68 周行胚芽抽吸术尚存在潜在的不利影响。其一，此期减胎后，保留胚胎仍有发生自然减灭的可能(本组 2例减至双胎后自然减灭至 1 胎，自然减灭率为 1.4%)。因此，为了确保至少单胎妊娠，减胎时如无特殊情况应保留双胎。其二，孕早期多胎妊娠减胎术不同于孕中期产前诊断
12、后针对异常胎儿实施的选择性减胎术，其施行前不知道哪个胚胎异常，减胎的依据多是孕囊的位置及手术是否方便，最终可能事与愿违地减灭了正常胚胎，而保留了发育异常的胚胎，导致畸形儿的出生。本组减胎术后分娩新生儿中出现 1 例室间隔缺损，1 例外耳廓畸形，较难确定该畸形是否因保留了异常胚胎而引起。最近有学者提出将两种方法结合，即将多胎妊娠保留至妊娠中期，经产前诊断后减灭异常胎儿，称为选择性多胎妊娠减胎术9 ，但经产前诊断明确的畸形种类有限，加上诊断的准确性仍有待提高，该方法尚不能普及。因多胎妊娠中非染色体结构畸形主要发生于单卵双胎妊娠，故减胎时应首选单卵双胎孕囊10 。综上所述，技术成熟的胚芽抽吸术确为一
13、安全、有效、操作相对简便的减胎方法，而且在感情及伦理方面，可能更易为患者所接受，即便如此，它也只是多胎妊娠发生后的一种补救措施。因此，以预防多胎妊娠为最终目标，积极、深入地开展相关技术的研究，以期更有效地控制多胎妊娠的出现，进而减少母婴并发症的发生，提高新生儿的存活质量，是生殖医学领域的责任和任务，任重而道远。【参考文献】1闻姬,孙伟,甄秀梅,等.早期选择性减胎术在多胎妊娠中的应用J.现代妇产科进展,2003,12(2)：153.2SALUMETS A, HYDENGRANSKOG C, MAKINEN S, et al. Early cleavage predicts the viabili
14、ty of human embryo in elective single embryo transfer proceduresJ. Hum Reprod, 2003, 18(4):821825.3周红卫，黄建芬，厉小，等.经阴道多胎妊娠减胎术的护理J.现代护理，2002，8(5)：336337.4徐静萍，杨晓燕，田京梅.多胎妊娠采用不同减胎术的护理J.中华护理杂志,1999，34(8)：474475.5徐海燕,王小莲,王宁宁.多胎妊娠经腹穿刺减胎术的探讨与护理J.现代护理，2002，8(1)：3940.6邢兰凤,胡秀珍.10 例多胎妊娠 B 超下经阴道减胎术的护理J.护理学杂志,1998,1
15、3(3):148149.7EVANS M I, DOMMERGUES M,WAPNER R J, et al. International collaborative experience of 1789 patients having multifetal pregnancy reduction: a plateauing of risks and outcomeJ. J Soc Gynecol Invest, 1996，3（1）:2326.8TIMORTRITSCH I E, BASHIRI A, MONTEAGUDO A, et al. Two hundred ninety consec
16、utive versus the transvaginal approachJ. Am J Obstet Gynecol, 2004, 191(6): 20852089.9GEVA E, FAIT G, YOVEL T, et al. Secondtrimester multifetal pregnancy reduction facilitates prenatal diagnosis before the procedureJ. Fertil Steril, 2000, 73（3）: 505508.10COFFLER M S, KOL S, DRUGAN A, et al. Early transvaginal embryo aspiration: a safer method selective reduction in high order multiple gestationsJ. Hum Peprod, 199
