《合作医疗总额预付》由会员分享，可在线阅读，更多相关《合作医疗总额预付（2页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 医保总额预付制结算方式的优缺点及改进方法医保总额预付制结算方式的优缺点及改进方法总额预付：指基本医疗保险费用结算的一种方式。一般指医疗保险经办 机构通过与定点医疗机构协商，确定在一定时期内支付给医疗机构的医疗保险 费用总额，并预付给医疗机构包干使用，用于购买一定数量和质量的医疗服务。所谓“总额预付制”，是由医保部门在对医疗机构进行评估后，计算出 人均医疗费用，按此费用标准向医院预付定额的医疗费，如果实际发生费用超 支，超支部分由医院自己承担。 不少的专家推崇这一制度，主要是因为该制度较之现行的医保支付方式， 加强了对医疗行为的控制，可以有效地遏止医疗机构开大处方、乱检查、乱收 费、任意扩大服
2、务项目等弊端，切实减轻患者负担。它具有预算精确、总额可 控、基金风险小的优点，同时也具有灵活性不强，易致医、保、患矛盾等弱点。一、实施“总额预付制”的优点1.“总额预付制”有利于有效遏制医疗费用过快增长。随着社会经济的发 展、医技水平的提高，与之相适应的医疗费用适度增长是合理的。近年来，全 国很多地方医疗费用增长过快，其增加幅度超出了合理水平；而转市外就医的， 由于无法实施对其就诊医院监管等原因，其增加幅度更大，次均费用更高。如 实行总额预付制，总额一定、超额费用将由医疗机构承担，院方费用意识会进 一步增强，为回避承担的风险，将由被动约束费用变为主动控制费用，直接参 与医保管理。2.“总额预付
3、制”有利于提高医保基金的使用效率。无论是按项目付费还 是按单元付费，都存在院方通过增加项目、重复项目、降低住院标准、小病大 养、分解住院等手段过度消费，以获得院方利益最大化，从而导致医疗费用增 长过快。如实行总额预付制，在合理确定总额、总额一定的情况下，医院为提 高效率以获得最大限度利润，必将制定更趋合理的内部管理制度和考评标准， 遏制浪费，并通过技术革新来提高诊疗水平，为参保人员提供价廉高效的医疗 服务。3.“总额预付制”有利于减轻参保人员个人负担。无论是按项目付费还是 按单元付费，由于医疗行业的垄断性，患者医疗消费是被动的，医疗机构主观 上为套取医保基金面引导的过度医疗消费用，客观上也增加
4、了患者的负担，仅 某种程度上也损害了病人的健康。如实行总额预付制，医院机构为回避基金风 险、提高基金使用效率而进行的主动控制医疗费用行为，参保人员可以得到相 对合理、价廉、质优的医疗服务，在客观上也减轻了个人负担。4.“总额预付制”有利于合理利用医疗卫生资源，并促进医疗卫生事业的 发展。目前，医疗卫生资源未得到合理利用,其原因是多方面的，一是人们医疗 消费观念存在误区，二是医疗资源本身分配就不合理；三是医保政策设置的不 同级别的医疗费用报销起付标准及比例级差不大，未能发挥引导参保人员树立 正确的医疗消费观念。此类现象在很多地方也较为普遍。如实行总额预付制， 总额预付的额度，已充分考虑了各医疗机
5、构的级别、服务人群及其年龄结构、 患病特点、就诊人次、人均费用等因素，同时，在政策上应设置转院（诊）、 家庭病床等管理制度，在起付标准、支付比例上向首诊倾斜、向低层医疗机构、 社区倾斜，引导人们树立“小病进社区、大病进医院”的正确医疗消费观念。各医疗机构为获得更高总额额度，会通过改善环境、技术革新、提高服务质量 等手段增强竞争力、吸引参保人员，从客观上促进了医疗卫生事业的发展。二、“总额预付制”尽管有很多优势，但由于其主要目标是费用总额的控 制，在管理上显得相对固化，因而也难免存在弊端。“总额预付制”灵活性不强，过度地限制“总额”难以满足不同人群的医疗 保障需求、特别是重大疾患人群的基本医疗保
6、障需求；过度地“总额”控制， 可能会对医技水平的提高、普及和医疗卫生事业健康发展产生制约；过度地 “总额”控制，可能会使医院降低成本、减少服务，增加医、保、患三方矛盾； 过度地“总额”控制，可能会使院方通过外购药品、使用非医保药品等手段化 解应承担的费用风险，从面增加了参保人员的隐性负担；过度地“总额”控制， 还可能出现推诿病人，如院方以床位紧张为由拒收病人、或提高入院标准而收 门诊留观，延误了治疗，损害参保人员的医疗保障权益，影响医疗保障事业的 健康发展。三、实施“总额预付制”的对策为使“总额预付制”得到顺利实施、参保人员得到有效维护、医保制度得 到健康发展，须做好以下几个方面工作。1.要正
7、确分析人群结构特点，以“总额预付制”为支付目标，科学规划， 促进医疗保险制度可持续发展。当前，我国已基本实现了医保全覆盖，参保人 群相对稳定，这为我们科学分析其结构特点提供了方便。我们要以此为契机， 加快整合各类医疗保险资源，使参保人数占社会居民人数的绝大多数，同时， 所筹集的医保基金将明显增多，其所占社会医疗总费用的比例显著提高，抗风 险能力进一步增强，与医疗机构协约的主动地位越高；我们要正确分析参保人 群的结构特点，包括年龄结构、患病及其费用特点，遵循“以收定支、收支平 衡、略有节余”的原则，合理规划，制定科学的支付制度，促进医疗保险事业 可持续发展。2.要科学预算，合理确定预付总额。我们
8、要对本统筹地区的既往的医保运行 数据进行充分地分析，既要分析医保门诊、住院费用支出情况，也要分析各医 疗机构医保收入占其总收入比例情况。在确定“总额”时不仅要虑到本统筹区 域内就医与异地就医费用所占比例及其发展趋势，也要考虑到人口老龄化、医 药卫生体制改革对基金支付的影响，还要考虑到医技水平的发展、新技术的应 用、物价水平的提高等诸多影响因素；在分配“总额”时要考虑到各医疗机构 的性质、级别、医技水平、社会信任度及历年所提供的医疗服务量的变化。 “总额”确定要科学、分配要合理，确保医保基金“收支平衡、略有节余”。3.要加强监管，确保基金安全高效运行。实行“总额预付”后，医疗机构不 仅是医疗服务
9、的提供方，也是医疗保险的管理者。院方为拿到预付总额费用， 必然会积极主动地制定相应管理制约措施，提高医疗质量、降低成本，化解基 金风险。医疗保险经办机构管理重点已向维护参保人员权益、促进医疗行为规 范、提高基金使用效率方向转变。要审察医疗机构制约措施的合理性、监督医 保政策贯彻实施，防止损害参保人员的合法权益；要制定综合考评标准，建立 奖惩机制，提高“总额”支付率，确保基金安全高效运行；要制定合适的个人 自付比例，让人们自觉实行“小病进社区、大病进医院”，以合理利用社会医 疗卫生资源，引导人们树立正确的医疗消费观念。从医疗保障制度的运行及发展看，“总额预付制”将是未来基本医疗保险 结算的主要方式，但是，单一的结算模式不可能解决医疗保险中存在的所有问题，健全的结算模式需要完善的医保政策体系和管理框架为支柱。如何在“总 额预付制”的主流结算模式下，辅以其他结算模式，确保基金安全高效运行， 促进医疗保险事业健康发展，需要我们医保管理工作者去不断努力探索。
