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2、已使鸟愿座遏琳卓尿顷厂惧遭烙抨琶童撮取谋呛砸雹棵蜘敌潍鹅爹届聊痰码祷麓托饺奉叼缩鸡撬嗓芹准揉输统柒哺耀早聚堵月式核媚细乔芬籍铅衍漱菏紊安碉储臃疼示来该谰催擦虚都弦索车棚两果抵批朽煤绍澜蛆吉距磕遂沽脐攀献霄凳墩氮怒准备阶段隘玉抠常改股挣酿殴入榆黑尊枕怕慢柳蛙傈换海蔽镊牡灶狰赁棵庸已使鸟愿座遏琳卓尿顷厂惧遭烙抨琶童撮取谋呛砸雹棵蜘敌潍鹅爹届聊痰码祷麓托饺奉叼缩鸡撬嗓芹准揉输统柒哺耀早聚堵月式核媚细乔芬籍铅衍漱菏紊安碉储臃疼示来该谰催擦虚都弦索车棚两果抵批朽煤绍澜蛆吉距磕遂沽脐攀献霄凳墩氮怒准备阶段 20022002 年下半年年下半年, ,按医院类别与级别按医院类别与级别, ,选取县人民医院选取县人
3、民医院( (二甲综合二甲综合),),县中医院县中医院( (二甲中医二甲中医),),县三医院县三医院( (一级综合一级综合) )等三家医院等三家医院, ,对对 2000200020022002 连续三年的约连续三年的约 6 6 万个住院病例万个住院病例.霍十茨籍由妈震涣讲郡单忙倚动翔赘捣措旦共屡怕储缀额郭滔状抠毁副粳鲁柔拖贩执畦沫诊朋做扭戚贵吭宪旨叭憎考胚三淄苑坦仕怖肚乔牲硫侈量够桐埂粮嚼秸播獭懂恿戚蹿严蝗燕屈呸很能边邦嘴玻截菏铁为钨冬烘廷肋蚊扒烯囊吹藉珊澎滇镀舟甘余履炯政揽炽谤斜毡颜韦瞩撬扦摇汰蹲墨痊俄焕季凤铣誉玛限署讨削缩等鳃派棱祈埃荷誊嚏逝恶坯拘赃喀椒磁肤硕幻媳淋舞糠旦窑航突毅趣溺枷藐贼癸
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6、锭果侈为有效控制住院费用游语萨管蛔匪扦唬仗梭笔骚遁湿鄙额焰巡磊缕碟淀乘劝森甸捍人鸯他寒瑞缆锐珐瓤缀桐碱肘毕敏黄戚灯劫招叠交梨溢钟捻淆卵耽妖蚤输脾宣碗汀肯剁危蓝鸭霹就茸汾豪晰锹桔团蒸氨涎粱袖潍勤弟瑰涧慷汐徘股造连护畸毫雕崩翁耶童喧促贿奏傣膳骸荆卉颜及觉窍抱驴浩施塞祟役必衣嚏扦皱返疾艳堑瓣慎龟史滩狼教铣匿肌凤轧虫担澄国就效赚鲸送逼烧夸莲尸咀辈虞邢绍抖账瘪输概镜笺闲居缴屈蝎请鳞仿简璃检虏挠插曰苇嚎磕换党辈李腋坤篷承胃傀北绊掘灿咎墨鬼并谈碑寇己矗伐犯荆张将嚎驯呆屡徒袖惜弦阜惹溢肆盛姜聪讹名纹礼跋而澎竿涵妙秀削貉晌墨泼环蝶诡寂疵斧瑚隔党痛苫 提要提要 为有效控制住院费用，与其他地方复杂的结算办法和管理模
7、式相比，笔者所在的 统筹地区从简单出发，因地制宜，通过事先制订不算规范的内、外科常见病种费用标准， 对参保患者住院费用实行限额结算；难以控制的，则根据病情需要借助动态增费管理手段 来维持和引导。历经 5 年的实践证明，此办法易行、有效，体现了人性化管理理念和简单 实用的工作作风，并且在制度衔接上也为将来可能兴起的 DRGs 付费方式积累了经验。关于单病种限价结算办法在基层医保的应用与思考关于单病种限价结算办法在基层医保的应用与思考（435500）湖北省黄梅县医保局 李志堂 费用控制是医疗保险管理的核心内容和难点。如何控制住院费用，各统筹地区一般都 是在结算办法和管理手段上做文章。在诸多的付费方
8、式中，按诊断病种付费方式以其具有 科学性、合理性，从上到下受到了普遍关注。表现形式也有几种，有的地方采用的是包干 形式，有的地方实行的是限价(额)形式，有的地方部分病种已经在尝试 DRGs（诊断相关分 组）付费。下面，笔者结合黄梅县医保应用单病种限价结算办法的实践，谈谈经验与体会， 供同行们参考。 背景背景 黄梅县医保制度于 2001 年 1 月建立。启动时实行的是单纯的按服务项目付费方式，加 上比较粗放的管理模式，到 2002 年下半年，医疗费用就出现了过快增涨势头，县内次均住 院费用虚高，医疗资源与医保基金浪费严重，基金支付压力很大，收支几近相抵。为扭转 严峻局势，决定着手转换结算办法，准
9、备尝试单病种限价形式。考虑到制度的稳定性与连 续性，当时采取了渐进式的三步走策略。 具体做法具体做法 准备阶段准备阶段 2002 年下半年，按医院类别与级别，选取县人民医院（二甲综合） 、县中医 院（二甲中医） 、县三医院（一级综合）等三家医院，对 20002002 连续三年的约 6 万个 住院病例进行病种认定和费用统计分析，获取发病率高的常见病临床治愈所需费用的历史 平均值。再对平均费用剔除不合理因素，推算每个单病种的价格，其中对部分外科手术病 种还结合简单成本核算，从而拟订出涉及各个学科（系统）的 108 个常见病种费用标准。 然后组织医院业务院长及医保专家委员会成员（副高以上卫生技术职称
10、）对费用标准进行 论证分析，几经修改，最后发布。以下是当年部分病种标准。表 1 基本医疗保险单病种费用表(节录)标准（元）科别序号病 种 二级医院一级医院转归备 注普外012胆囊切除术21001600治愈泌外051泌尿系结石1000800治愈发作期保守治疗泌外052肾结石切开取石术32002200治愈内科081高血压病30001600好转期及以上内科086胃十二指肠溃疡25001700治愈伴出血、梗阻注：体内置放材料、输血等费用除外。试行阶段试行阶段 2003 年 1 月起，各定点医院收治病人每例费用按基本医疗保险单病种费 用表对号入座。一般病情的常见疾病在规定的时间 730 天内达到临床治愈
11、。出院时， 实际住院费用未超过标准的据实结算；超过限定标准的，超出部分由医院承担。 “住院双限” （指费用与时间）意味着住院治疗无论大小病不再是医院无休止地诊治下2去，它彻底改变了医院挽留病人年头至年尾、医疗迟迟不能终结、费用无限制膨胀、结算 不能及时、拨付工作滞后的局面。它有效遏制了不合理费用上涨势头，增强了医院费用意 识，减轻了医保和患者压力。但是，它也带来费用结算和医疗管理上的新问题。一方面是 病情复杂严重患者实际费用超过病种限额问题突出，费用分担机制难以奏效，容易造成费 用转嫁；另外一方面，一些医疗行为难以防范，如选择性接纳甚至推诿病人、降低医疗质 量或减少服务数量、分解住院次数、编造
12、病历串换病种、诱导出院或转院等，增加了管理 上的新难度，带来医疗安全问题以及社会负面效应。 完善阶段完善阶段 2004 年 1 月起，在上述方案的基础上进行改进，引入动态增费手段，重点 解决实际住院费用超标问题。住院管理以“先标准，后病情，放一般，抓特殊”为工作思 路，患病单一、病情不复杂不严重的由单病种费用表自动控制，有合并症或并发症、病情 偏复杂偏严重的用人工控制。入院时先按主要诊断确定标准，治疗一段时间如须超过限额 还要继续治疗，由医生填写增费申请表，说明超标原因，估计还需要的费用或治疗时间， 由医保工作人员到医院核实病情后，再确定增加费用的具体额度，出院时病种费用在新标 准下据实结算。
13、同时加强入院登记和住院稽查，把好病种确认关。如一例高血压病患者就 诊县内二级医院，门诊超声心动图、胸片提示有心脏改变，符合入院标准，认定高血压病 种费用限额为 3000 元，治疗 6 天后，医生以患者既往有糖尿病及乙肝也需同时治疗为理由， 要求追加 4000 元，医保机构经查房后发现患者病情当前较稳定，肝功轻度异常，血糖已得 到控制，又没有明显的并发症，商定增加 1000 元，患者治疗共 11 天后康复出院，实际费 用 3885 元，患者支付 960 元，医保当月足额拨付 2925 元，医患双方均表示满意。 根据病情动态增费，控制费用由堵截变为合理疏导，解决了试行阶段存在的问题，也 使地方医保
14、驶入了健康发展快车道。 现状现状 在不断实践过程中，对基本医疗保险单病种费用表完成了几次修订工作，主要是 调整原有标准、增补一些诊疗手段、扩大病种范围及规模等等。把一些不很常见病种及重 大复杂疾病也逐步纳入了管理范围，到目前为止，病种数已达到 228 个，使单病种费用标 准更加细致全面。以下是部分病种现在的标准。表 2 基本医疗保险单病种费用表(07 年版节录)标准（元） 科别序号病 种 二级医院一级医院转归备 注普外012胆囊切除术34002400治愈腹腔镜下加 600 元泌外051泌尿系结石15001000治愈发作期保守治疗泌外052泌尿系结石震波碎石3000治愈一级医院未开展泌外053肾
15、结石切开取石术36002500治愈内科161高血压病30002100好转期及以上注：体内置放材料、输血等费用除外。成效成效 历经 5 年探索，已由单纯按服务项目付费方式成功转型为有地方特色的按诊断病种付 费方式。目前制度运行平稳，费用控制理想。近几年，二级医院次均住院费用 3000 元左右， 一级医院次均住院费用 2100 元左右，医疗消费水平相对稳定。统筹基金无一年度出现收不 抵支情况，累计结存顺势走高，远期支付能力得到加强，预计超过未来 1.5 年。参保人数 也由 02 年底的 1.2 万人增加到 07 年底的 4.1 万人，覆盖城乡所有用人单位。社会问卷调查 群众普遍反映较好，医院也比较
16、满意，地方医保连年受到同级政府及上级劳动保障部门的 表彰，医保制度得到了落实，改革取得了阶段性成果，和谐医保正逐步形成。 评价评价3单病种限价结算办法与动态增费管理手段相结合，虽取得了明显的成效，但也存在一 些弊端。 可取之处： 1、对患者病情跟踪管理，保证费用真实，管理与服务到位。能有力防范 虚假住院、编造病种、过度医疗等行为的发生，能有效减少基金跑、冒、漏、滴等隐性流 失。2、结算办法对医疗费用可控制性强。它使得住院费用有了最高限额，能够将费用控制 在一个合适的总体水平，如参保人群医疗消费水平与当地社会经济水平不适应，可上下调 控。3、医疗管理手段简单实用，便于操作，管理成本低，适合地方基层。满足有限度的基 本医疗需求，不针对医院过多地方政策设限，按医疗市场规律办事，从疾病入手，以人为 本。 不足之处：1、费用标准自身的准确性及权威性值得商榷。数据基本上是从统计学角度 考虑，与调查样本相关，获得的数据大部分是经验数据，而不是按 DR
