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1、安徽出台 10 项新规提高参合农民补偿待遇日期：2008-04-28 00:00 作者：夏树 冯立中 来源：安徽农业信息网记者近日从安徽省卫生厅获悉，该省新型农村合作医疗已经覆盖全部县（市、区），如期实现了新农合“全省覆盖”的目标，并且人均补偿标准从 40 元提升到 80 元。目前全省共有 187 万多农民的住院医药费用获得了按比例报销，住院病人医药费用报销比例达到 33，尤其是费用万元以上的 10 多万重症病人，平均报销了 30%以上的医药费用，新型农村合作医疗对农民健康的保障能力明显提高。为了最大程度地保护农民利益，提高参合农民的补偿待遇，安徽省卫生厅、财政厅联合制定了全省统一的新农合补偿
2、实施方案。安徽省卫生厅厅长高开焰介绍说，为了确保方案全面落实，把实惠真正送到农民手中，全省各级卫生行政部门将进一步强化对医疗机构的监管，制定考核指标、考核办法以及违规行为的认定和处罚办法；组织对定点医疗机构交叉互审，精确找出不合理费用的证据，推行“按病种付费”或“总额预算、分期支付、绩效考核”，逐步从“后付制”转向“预付制”，迫使医院自我约束，从而更加有效地控制医疗费用不合理上涨，保护农民利益。多次住院只算一次起付线，让参合农民多得实惠。 “起付线”就是俗称的“门槛费”，属于病人自己承担的最低限度的费用。新方案规定：一年内因患不同疾病，在县级及以上医院多次住院，只计算首次住院的起付线；患同一种
3、疾病在不同级别的医院连续转诊住院，只计算最高级别医院的一次起付线。这样对患大病需要两次以上住院的农民，至少减轻了 600 至 1000 元的经济负担。同时还规定，在乡镇卫生院住院，分次计算起付线，目的是防止乡镇卫生院拉着不必要住院的门诊病人住院，使病人“明受益、暗受损”，使新农合基金浪费。提高住院补偿比例，保障大病病人的补偿待遇。 方案规定在乡镇级（或一级医院）定点医疗机构住院，补偿比为 60%；在县级（或二级医院）定点医疗机构补偿比为 50%，在县（市、区）外协议医疗机构为 40 至 50%。在县外医院住院的费用分 3 段设定补偿比例（5000 元以内按 40%、5000 至 10000 元
4、按 45%、10000 元以上按50%），实行分段累计补偿。将封顶线（病人可以得到的最高补偿限额）从 2 万提高到 3 万元。这一规定引导农民利用县内农村基层医疗资源，既能减轻医药费负担，也能节约新农合资金，住院农民得到的补偿资金平均增加 500元左右。同时，切实保护因病情需要必须到县外大医院住院的大病农民的保障待遇，特别是万元以上的大病，报销比例与县内住院相差无几。住院补偿比例在上述基础上又分别提高了 10 个百分点，封顶线提高到 4 万元。实行“保底补偿”，不让少数农民失望。与城镇职工医疗保险一样，新农合也规定了相应的基本用药目录和基本诊疗项目名录，超出目录范围的药品和诊疗项目不能报销。安
5、徽省卫生厅要求各级医院尽可能使用可报销的药品和服务项目，以便病人能得到更多的报销。但是，有些大病需要到省外住院，使用了大量的不能报销的药品和诊疗手段，病人回到当地新农合机构结算时，能报销的款额很少，对此很有意见。这次安徽出台的全省统一补偿规定，对这种情况实行“保底补偿”：即无论什么原因，病人实际补偿所得金额至少按照 25%的比例给予报销。大力推广“门诊统筹”，让门诊病人广泛受益。 统计资料表明，农民病人中住院病人只占 3 至 4%。过去由于新农合资金总量小，绝大多地方通过设立 5 至 8 元的家庭账户，交由病人自主支配，用于补贴门诊费用。4 年多的实践表明，家庭账户没有发挥预期的作用，很多病人
6、看完门诊后，不去申领和核销家庭账户资金，造成大量资金沉淀。截止 2007 年底，安徽全省新农合家庭账户资金沉淀 75%以上。鉴于这种情况，新方案决定：从 2008 年起，全省逐步取消家庭账户，大力推行门诊统筹。并提出“争取到 2010 年全省实行门诊统筹”的发展目标。门诊统筹就是从基金中安排一部分资金，专门用于门诊费用的报销。资金由新农合管理机构统一安排，对门诊病人根据门诊费用的数额，实行“按比例报销，适度封顶”，这不仅扩大了参合农民的受益面，而且更加充分发挥了新农合资金互助共济的作用，促进参合农民有病早治、避免小病酿成大病，减少不必要的住院。扩大慢性病病种，提高大额慢性病补偿待遇。 人群中患
7、慢性病的人很多见，过去大多数县将少数慢性病（一般只有 8 个病种）纳入了报销范围。时常有农民质询：为什么同样是慢性病，有的病种能报销，有的病种不能报销？这次新方案将纳入报销范围的常见慢性病病种从 8 种扩大到 16 种。而且规定：常见慢性病门诊费用报销不设起付线，按 40%的比例补偿，全年累计封顶线为 2000 元。这样使更多的慢性病病人可以享受到新农合补偿。农农村常村常见见的有些特殊慢性病，如：的有些特殊慢性病，如：恶恶性性肿肿瘤放化瘤放化疗疗、慢性、慢性肾肾功能不功能不全透析治全透析治疗疗、再生障碍性、再生障碍性贫贫血、白血病、血友病、精神分裂症、器官移血、白血病、血友病、精神分裂症、器官
8、移植抗排治植抗排治疗疗等，等，虽虽然不需要住院，但需要常年不然不需要住院，但需要常年不间间断接受治断接受治疗疗方可方可维维持生命，每年的持生命，每年的门诊门诊医医药费药费用高达万元。新方案用高达万元。新方案对这对这些特殊病种的大些特殊病种的大额门诊费额门诊费用用给给予了特殊的予了特殊的优优惠政策：直接比照在同惠政策：直接比照在同级级医院住院医院住院进进行行补补偿偿。 。规范健康体检，不准“忽悠”农民。目前参合农民中有三分之一的家庭，一年之内没有人生病，没有使用新农合资金。为了调动他们继续参合的积极性，新方案规定：当年没有享受补偿的农户，可以以户为单位选一人享受一次健康体检。同时，新方案对承担体
9、检任务的医疗机构提出了严格要求：要切实保证体检质量，至少提供 4 项以上的仪器检查及化验项目，并为受检者建立健康档案。规范体检资料的管理，体检表格上要留有受检者的签名和联系电话。禁止预拨资金给体检医疗机构，禁止体检服务能力不够的乡镇卫生院承担体检任务。绝不允许医疗机构敷衍了事、 “忽悠”农民。二次补偿，为大病病人提供第二道保障线。新方案要求各地在精确测算的基础上，最大限度地使用当年的新农合资金，使参合农民当年多受益，减少资金节余。但是，如果预计年底统筹资金结余超过当年筹资总额的 20%，则应开展二次补偿，把新农合的好处全部送给农民。二次补偿的对象主要是获得初次补偿后自付费用仍超过当地农民年人均
10、纯收入（以当地统计局前一年的数据为准）以上的大病患者。这就为大病患者提供了得到第二次补偿机会，提供了第二道保障线。严格控制目录外用药，不让农民吃亏。新方案对医疗机构使用目录外药品的费用占药品总费用的比重，提出了硬性规定：乡镇卫生院（一级医院）不得超过 5%，县级医院（二级医院）不得超过10%，省市级医疗机构（三级医院）不得超过 25%。对超过以上控制比例的目录外药费从医院的药品收入上缴款中扣除，返还当地新农合基金专户或省级新农合风险金专户，调剂使用。同时方案还规定，未经患者或其家属同意使用了目录外药品，患者可以拒绝向经治医院付款，把知情同意权交给患者。意外伤害纳入补偿，了遂农民多年的心愿。农民
11、在日常生活和劳动中发生意外伤害，理应纳入新农合补偿范围。但是，由于涉及到有无他方责任，调查取证难度很大，过去绝大多数县没有把意外伤害纳入新农合，导致很多外伤病人不满意。这次新方案规定：对于能够提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害的住院医药费用比照疾病住院补偿规定执行；对于不能提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害住院治疗的医药费用，比照疾病住院补偿规定测算的拟补偿额的 70%执行；对于他方有责但无法履行赔偿责任的特大意外伤害，本不该由新农合承担补偿责任，但出于人道考虑，也酌情给予补偿，防止受害人家庭破产。控制医院不合理费用，保护参合农民的利益。实施新农合以后，医院能否合理收费，已经成为社会关注的焦点。因为不合理的医疗费用，不仅会吞噬农民应该得到的利益，而且削弱了新农合基金的保障能力。为此，新方案要求各级新农合管理经办机构组织临床专家对各级定点医疗机构发生的高额医疗费用病例进行审查和鉴定，对不符合病情诊疗需要的项目费用，由所在医疗机构承担。安徽省卫生厅要求全省医疗机构，严禁“滥用药、滥检查、乱收费”，损害病人利益；严禁造假病历、记假账、开假发票，套取新农合基金。对医疗费用过高或上涨过快的医疗机构，督查整改；对开大处方、滥用药、拿回扣的医生，严肃查处；对虚开发票、造假病历、记假账套取基金的事件，坚决移送司法机关查办。
