复方醋酸环丙孕酮和罗格列酮序贯用药对氯米芬抵抗的多囊卵巢综合征患者内分泌及生育功能的影响

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1、 【摘要】 目的 探讨复方醋酸环丙孕酮和罗格列酮序贯用药对改善多囊卵巢综合征 (PCOS)患者生育功能的临床疗效。方法 30 例氯米芬抵抗的 PCOS 胰岛素抵抗患者,口服 复方醋酸环丙孕酮 3 个月后,罗格列酮联合氯米芬用药 6 个月,比较用药前后体重指数、 月经周期、生殖激素水平、排卵率、妊娠率、血糖和胰岛素水平的变化。结果 与用药前 相比,服用复方醋酸环丙孕酮后,雄激素水平和 LH/FSH 值明显降低(P0.05),服用罗格 列酮后,胰岛素抵抗指数(Homa IR)、胰岛素分泌指数(Homa )以及 细胞功能评定指数 (MBCI)均较用药前降低(P0.05)。结论 复方醋酸环丙孕酮和罗格

2、列酮序贯用药可有效地 抑制氯米芬抵抗的 PCOS 患者的高雄激素血症,改善胰岛素抵抗及生育功能。【关键词】 多囊卵巢综合征;复方醋酸环丙孕酮;罗格列酮Endocrine and fertile effects of successive therapy both cyproterone acetate and rosiglitazone in women with polycystic ovary syndrome accompanied clomiphene citrateZHENG Jian-huai,CAO Zuan-sun,CHEN Xiao-yan,et al.Research La

3、boratory of Reproductive Endocrinology,First Hospital of Xian Jiao Tong University,Xian 710061,China【Abstract】 Objective To evaluate the clinical efficacy of an original sequent therapy both ethinylestradiol/cyproterone acetate (CPA) and rosiglitazone on endocrine and fertile effects in women with p

4、olycystic ovary syndrome (PCOS) accompanied clomiphene citrate (CC) resistance.Methods 30 subjects received cyproterone acetate,ethinylestradiol on cycle day 1 to day 21 for 3 months.Then,received rosiglitazone 4mg/day for 6 months,and plus clomiphene citrate on cycle 59th.The clinical features,repr

5、oductive hormone,serum glucose and insulin levels were observed before and after CPA and rosiglitazone respectively.The differences were detected by using self-controlled studies.Results There were significantly decrease in the hirsutism score,serum LH,LH/FSH ratio and testosterone level after CPA f

6、or 3 months.Combined rosiglitazone and CC treatment lead to a significantly improvement in insulin resistance and ovulation.Conclusion The sequent therapy both CPA and rosiglitszone with CC is an effective therapeutic regiment in inducing androgen and improving ovulation in women with PCOS accompani

7、ed CC resistance.【Key words】 polycystic ovary syndrome;cyproterone acetate;rosiglitazone多囊卵巢综合征(PCOS)是女性常见的内分泌紊乱疾患,临床表现为闭经、肥胖、多毛 和不孕,病理生理学特征是胰岛素抵抗(IR)、高雄激素血症、持续性无排卵以及糖脂代谢 异常,故探讨难治性 PCOS 的助孕策略历来是国内外妇产科学者共同关注的焦点。本研究 选择 30 例氯米芬(CC)抵抗的 PCOS-IR 患者,分别序贯应用复方醋酸环丙孕酮(CPA)和罗格 列酮,并联合 CC 治疗,旨在探讨及观察罗格列酮和复方醋酸环丙孕酮序

8、贯用药对氯米芬 抵抗的多囊卵巢综合征患者内分泌及生育功能的影响。1 资料与方法1.1 一般资料 收集 2002 年 1 月2003 年 8 月就诊于西安交通大学第一医院生殖内 分泌门诊 30 例氯米芬抵抗的 PCOS 胰岛素抵抗患者,平均年龄(29.244.12)岁。所有研究 对象均曾用 CC 3 个周期,至少 1 次 CC 用量为 150mg,基础体温(BBT)显示单相型。近 2 个月未用任何激素,肝肾功能正常,排除甲状腺、肾上腺等内分泌疾患,并具备以下临 床特征:(1)具有月经稀发或闭经、多毛、肥胖和不孕症状之一者;(2)睾酮水平 2.8nmol/L、黄体生成素(LH)/促卵泡激素(FSH

9、)2.03.0;(3)B 超:双侧卵巢体积增大, 卵巢内可探及直径 28mm 的卵泡 10 个以上,髓质回声增强。1.2 方法1.2.1 观察方法及指标 (1)一般指标:记录用药前后月经情况、BBT、身高、体重、 体重指数(BMI=体重/身高 2)、毛发评分(F-G 评分)。(2)血清学指标:受试者于月经第 57 天,闭经者随机行 B 超检查子宫和双侧卵巢的形态学变化,采集空腹血标本,测促卵泡素 (FSH)、黄体生成素(LH)、睾酮(T)、雌二醇(E2)。(3)相关试验:口服葡萄糖耐量试验 (OGTT)、胰岛素释放试验(IRT)。(4)胰岛素抵抗指标:用稳态模型(Homamodel)计算胰岛素

10、 抵抗指数(Homa IR=FPGFINS/22.5)、胰岛素分泌指数(Homa =20FINS/FPG-3.5)以及 细胞功能评定指数modified beta-cell function index,MBCI=FPGFINS/(2hPG+1hPG- 2FPG) 。1.2.2 用药 受试者于月经或黄体酮撤退性出血后第 3 天起,口服 CPA 1 片(每片含醋 酸环丙孕酮 2mg、炔雌醇 35g),每日 1 次,共 21 天,待撤退性出血第 7 天再次服用, 连续 3 个周期,于月经第 4 周期第 5 天,口服罗格列酮(商品名:文迪雅)每次 4mg,每天 1 次,同日口服 CC,每次 50mg

11、 或 100mg,每天 1 次,连服 5 天,共 6 个月。分别于 CPA 用药后,罗格列酮用药后,重新评估上述指标。恢复正常月经周期的标准为服药后至少有 3 个正常月经周期。确诊生化妊娠后立即停用罗格列酮。1.3 统计学方法 计量资料以(s)表示,Homa IR、Homa 及 MBCI 为非正态分 布,取自然对数,使其正态化,行配对 t 检验,P0.05 表示具有统计学意义。2 结果2.1 复方醋酸环丙孕酮对 PCOS 患者体重、月经、性激素、胰岛素的影响 30 例 PCOS 患者服用 CPA 前,均曾用 CC 3 个周期以上,BBT 单相型,其中 18 例为稀发月经, 6 例闭经,6 例月

12、经规律。血睾酮水平升高,LH/FSH2.03.0,见表 1。服用 CPA 后,1 例发生突破性子宫出血,停止用药,其余妇女均恢复规律性月经。5 例有轻度的胃部不适、 恶心、乳房胀痛、性欲低落,尚可耐受,且随用药时间延长,上述症状逐渐减轻或缓解。 17 例表现出不同程度的颜面痤疮,用药后 10 例基本痊愈,7 例明显减轻。F-G 评分、 LH、LH/FSH、T、E2 水平均降低(P0.05),体重及空腹胰岛素水平轻度增加(P0.05), 卵巢体积缩小、窦卵泡数目减少(P0.05)。子宫大小无明显变化,见表 1。表 1 PCOS-IR 患者 CPA 用药前、后临床指标、性激素、胰岛素和卵巢变化 (

13、略)2.2 罗格列酮对 PCOS 患者体重、月经、性激素以及胰岛素的影响 罗格列酮和 CC 联合用药后,体重无明显变化,26 例妇女保持规律性月经,23 例 BBT 显示双相型(排卵率79.3%),2 例继发闭经者转为稀发月经,12 例妊娠(妊娠率 41.4%),1 例流产(流产率 8.3%); 14 例妇女性快感增加,F-G 评分下降,血 LH、LH/FSH、T 均显著下降,具有统计学意义 (P0.05),见表 2。试验组用药期间,所有病例均未发生低血糖,用药前、后空腹血糖 (FPG)、餐后 2h 血糖(2h PG)相似(P0.05);而用药后空腹胰岛素(FINS)、2h 胰岛素浓度 (2h

14、INS)以及 Homa IR 指数、Homa 、MBCI、甘油三酯(TG)、胆固醇(TC)均较用药前降 低,具有统计学意义(P0.05),见表 3。所有病例无贫血、水肿、低血糖发生,无肝转氨 酶升高。表 2 PCOS-IR 患者罗格列酮用药前、后临床指标、性激素和卵巢变化 (略)3 讨论自从 1980 年 Burghen 首次报道 PCOS 患者存在胰岛素抵抗以来,胰岛素抵抗与生育障 碍及代谢紊乱综合征的关系成为 PCOS 研究领域的焦点。经典胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类 的临床应用开辟了 PCOS-IR 治疗的新途径1,2 。本研究采用复方醋酸环丙孕酮和罗格 列酮联合 CC 序贯疗法,用于 CC

15、 抵抗的 PCOS-IR 患者,旨在改善难治性 PCOS 患者的卵 巢生育功能。3.1 氯米芬抵抗对 PCOS 患者的影响 本研究对象服用 CPA 前均曾用 CC 3 个周期以 上,至少 1 次 CC 用量为 150mg,BBT 单相型,表明存在卵巢无排卵及 CC 抵抗,且血雄 激素水平及 LH/FSH 值升高。对氯米芬抵抗现象,有研究证实,在 CC 使用过程中,表现 出卵泡期 LH 作用过强、LH 峰的提前出现、卵泡局部雄激素水平过高,影响了卵泡发育以 及优势化成熟,并可能引起黄体功能不全和未破裂卵泡黄素化综合征等,降低受精能力, 干扰受精卵着床3 。故本研究首先采用 CPA 降低血雄激素水

16、平,旨在纠正 PCOS 患者异 常内分泌代谢,改善机体内环境。3.2 复方醋酸环丙孕酮对 PCOS 患者的影响 CPA 为口服避孕药,主要药理作用是 4,5:(1)竞争双氢睾酮受体,抑制 5-还原酶的活性,阻止雄激素与毛囊上的受体结 合;(2)抑制 LH 分泌,改善卵巢雄激素过剩的内环境;(3)增加血中性激素结合球蛋白浓度, 降低游离雄激素的水平及活性;(4)抑制卵巢窦卵泡募集和发育,降低 E2 水平。因此, CPA 可调整 PCOS 的内分泌代谢异常,改善高雄激素血症,促使月经规律化6 。本研究 组经过 3 个周期 CPA 用药后,血 LH、T 和 E2 水平均降低,B 超显示双侧卵巢体积缩小, 卵巢皮质内的卵泡数目减少,表明 CPA 可能改善卵巢的微环境,可作为 PCOS 患者的前期 治疗。CPA 属于避孕药,对卵巢有抑制作用和对胎儿有致畸作用,不宜长期用药,故选择 3 个周期用药,达到降低

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