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1、KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 作者单位：深圳市第二人民医院骨一科，广东深圳 518035【摘要】 目的：应用带蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复距小腿软组织缺损。方法：对 56 例距小腿软组织缺损的患者应用逆行带蒂腓肠神经营养血管皮瓣进行修复，其中慢性溃疡及疤痕增生 1例、其余均为创伤所致的小腿下段及足部组织缺损。结果：56 例皮瓣完全成活，缺损的软组织完全修复。 1 例皮瓣边缘表层皮肤坏死，经过高压氧、扩血管治疗后愈合。经 1 年随访 25 例患者皮瓣弹性、外观及功能正常。失访 6 例。结论：逆行腓肠神经营养血管皮瓣可以有效治疗距小腿组织缺损，手术操作简单，皮瓣设计方便，无需损伤下肢的主
2、要血管，不用进行血管吻合，皮瓣成活率高。【关键词】 腓肠神经;血管筋膜皮瓣;组织缺损;修复Repair of Tissue Defect of Down Shank with Retrograde Sural Neurovascular FlapLI Wei, HAO Min, LIU An-qing(Department of Orthorpaedics, Shenzhen Second Peoples Hospital, Guangdong Shenzhen, 518035)Abstract Objective Studying application sural neurovascula
3、r flap to repair tissue defect of down shank. Methods 56 cases with of tissue defect of shanks were applied sural neurovascular KKME-专业医学搜索引擎 http:/ which included 1 case of chronic ulcer and scar hyperplasia, the others were caused by the wound. Results 56 cases flaps survive completely, 1 cases fl
4、ap that in marginal surface level skin necrosis heals after the hyperbaric oxygen and expand the blood vessel cures. Following up by regular visits to 25 cases patients through one year, flaps elasticity, outward appearance and merit can be normal. Losing visits 6 cases. Conclusion Sural neurovascul
5、ar flap can be effective in curing tissue defect of shank. The surgical operation is simple, the design of flap is convenience, and it need not harm the major blood vessel of lower limbs, flaps survival rate is high.Key Words Sural nerve; Vascular fasciocutaneous flap; Tissue defect; Repair距小腿部位(小腿中
6、下段、足部及跟腱等)在日常生活中容易受到外界的伤害，并且该区域软组织薄，血运差，部分组织直接由皮肤覆盖，外伤后极易导致骨质或肌腱的外露，创面难以愈合，外露组织容易感染。根据 1992 年 Masquellet 等 1对腓肠神经营养血管皮瓣的研究，自 1999 年以来，我院采用腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复小腿下段及足部组织缺损的方法，对 56 例小腿下段及足部皮肤软组织缺损患者进行治疗，术后缺损外露部分得到很好的覆盖，功能恢复良好，现报道如下。1 临床资料1.1 一般资料KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 1999 年以来，共收治 56 例小腿下段组织缺损的患者，男 45 例，女 11 例
7、。年龄：最小 7 岁、最大 58 岁，平均 34岁。致伤原因：外伤所致缺损 55 例，均伴有不同程度的骨质或肌腱的外露，其中合并感染者 5 例。慢性溃疡及疤痕增生 1 例。致伤部位：跟腱处 3 例，小腿中下段 32 例，内踝 5 例，足背 13 例，足跟及足底的后半部 2 例，足趾远端 1 例。皮瓣面积 3 cm5 cm到 8 cm12 cm 大小，均为同侧逆行切取，皮瓣旋转角度在 80()到 180()之间。手术时机： 15 例急诊行皮瓣移植，其余为择期手术。1.2 手术方法1.2.1 清创彻底清除创面周围可疑坏死组织及疤痕组织，确定软组织缺损面积，常规进行创面清创。1.2.2 切取并安装皮
8、瓣以腘窝中点至外踝与跟腱连线中点为皮瓣的轴线，确定皮瓣的旋转点(旋转点在外踝上 35 cm)，皮瓣的蒂长稍长于旋转点至软组织缺损近端的距离，根据软组织缺损的面积确定切取皮瓣的范围，并以美蓝画出皮瓣及蒂部的标志，皮瓣的面积通常应大于缺损面积 15%，以避免术后下肢肿胀导致皮瓣张力过大影响血运，戴善和等 2进行标本灌注认为皮瓣切取最大面积约 17 cm12 cm。从设计的皮瓣近端和两侧端进行手术切口，深达深筋膜层，并随时缝合深筋膜与皮瓣的软组织，避免深筋膜从皮瓣脱离，充分KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 3。切断腓肠神经，双极电凝处理皮瓣边缘的血管，至深筋膜下从近端向远端分离并掀起皮瓣。沿
9、设计的皮瓣的蒂部切开，切口深度不应超过浅筋膜，以切口为中心向两侧潜行剥离皮肤，保证蒂部宽度不少于 3 cm，远端达旋转点，经明道或暗道疏松地将皮瓣转移至软组织缺损处，安装皮瓣，健侧大腿内侧切取中厚皮片植于皮瓣供区。2 结果56 例皮瓣完全成活，创面一期愈合， 1 例皮瓣表层皮肤坏死，予高压氧、灯烤、扩血管改善局部微循环确保皮瓣存活，并经过游离植皮覆盖皮瓣，所有外露的骨质、肌腱完全被覆盖，缺损的软组织完全修复。经 1 年随访 25 例患者，皮瓣弹性、外观及功能正常，未发现因转移皮瓣而影响踝关节功能，且皮瓣部分恢复感觉。失访 6 例。3 讨论3.1 腓肠神经营养血管皮瓣的解剖学基础 Bertill
10、i4认为任何皮神经都有丰富的动脉网伴行，形成一条皮神经动脉轴。皮神经伴行血管在营养神经的同时，也发出数条皮支营养相应区域的皮肤，皮神经轴向血管网与皮肤的血管网之间有丰富的血管吻合，以上是皮神经主干两侧可以切取皮瓣的解剖学基础。根据类似的机理，孙煜杰等 5报告采用上肢皮神经营养血管逆行岛状皮瓣修复了 27 例上肢软组织缺损，取得优良效果。KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 2 至 4 组，以上两种血管是腓肠神经轴向血管网的主要组成部分。在皮瓣下部主要是腓动脉分支和终末支，其中腓动脉肌间隙支起点距外踝后端 7 cm 左右，腓动脉踝上支于外踝上 3 cm 至 4 cm 左右穿出深筋膜。逆行皮瓣
11、的静脉回流问题一直是关注的焦点，张前法等 6认为，腓肠神经营养血管皮瓣的静脉回流主要以靠由腓肠浅静脉、小隐静脉与来自腓静脉的深筋膜形成的静脉网。我们认为皮瓣蒂部具有足够的宽度是保证静脉回流的关键。3.2 腓肠神经营养血管皮瓣的切取腓肠神经营养血管皮瓣的切取是手术的关键步骤，皮瓣供区及蒂部皮肤软组织无明显辗挫是应用该皮瓣的首要条件。皮瓣切取的位置及面积尚无绝对统一的标准，目前仍是以软组织缺损情况以及术者的临床经验决定。我们认为皮瓣的面积通常应大于缺损面积 15%，以避免术后下肢肿胀导致皮瓣张力过大影响血运。皮瓣蒂部的处理亦是手术的重点，皮瓣旋转点的具体位置目前也无统一标准，李军等 7认为皮瓣旋转
12、点可以外踝上 3 cm，郭建欣等 8认为在 6 cm 以上。我们在临床实践中体会是，皮瓣旋转点越高当然越安全，但一般在外踝上 35 cm 即是安全的，在此处旋转可以保留腓动脉踝上支 9进入皮瓣，还可以确保皮瓣的最KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 3 cm，皮瓣越大，要求蒂部的宽度越大。皮瓣旋转时可以采用明道或暗道，由于皮瓣的供血压力较低，并且蒂部的体积相对较大，对蒂部的压迫往往影响皮瓣的血运，因此也有人提出明道开放血管蒂 10。根据我们的经验，术中要使蒂部隧道足够宽，保证蒂部绝对避免压迫，采用皮瓣暗道旋转也是比较安全的，这样有利于术后的护理。3.3 逆行腓肠神经营养血管皮瓣的优缺点优点
13、：腓肠神经伴行小隐静脉，有明显的解剖标志，位置表浅恒定，变异少，皮瓣切取简便安全;不损伤小腿的主要血管，损伤小，尤其是在小腿的胫前动脉或胫后动脉有一条损伤时，逆行腓肠神经营养血管皮瓣更显出其重要;腓肠神经营养血管皮瓣的血运丰富;逆行腓肠神经营养血管皮瓣术后皮瓣有一定的感觉恢复，在修复足跟及足底的缺损时突显其优越性。皮瓣外观臃肿，需要损失腓肠神经是其缺点。【参考文献】1 Msquelet AC,Romana MC,Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascularax is of the sensitive superficial nerves:a
14、notomic study and clinical experience in the leg .Plast Reconstr Sury,1992,89:1115-11212戴善和 ,潘明德 .带腓肠神经伴行血管蒂岛状皮瓣的解剖学研究 .中华手外科杂志 ,1998,14:255-2563展望 ,宁金龙 ,吴念 ,等.腓肠神经营养血管逆行岛状KKME-专业医学搜索引擎 http:/ .中华显微外科杂志,2001,24:298-2994Bertilli JA,Khoury Z.Vasculaization of lateral and medial cutaneous nerves of the
15、 forearm anotomic bassis of neurotaneous island flap on the elbow .Surg Radiol Anat,1991,13:345-3465孙煜杰 ,王光达 ,郝继宁 .皮神经伴行血管蒂岛状皮瓣逆行转移修复上肢软组织缺损 27 例报告 .中国现代医学杂志 ,2003,13(23):92-936张前法 ,常金兰 ,葛志斌 ,等.小腿后侧逆行岛状筋膜蒂皮瓣修复踝周软组织缺损 .中国修复重建外科杂志,2000,14(6):3827李军 ,徐永清 ,徐小山 ,等. 逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复足踝部软组织缺损 .中国修复重建外科杂志,2004,18(3):1898郭建欣 ,石发亮 ,王萌 ,等.腓肠神经营养血管蒂皮瓣修复胫前组织缺损 .实用手外科杂志,2003,17,(4):207-2099柴益民 ,林崇正 ,陈彦堃 ,等 .腓动脉终末穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣的临
