出院病历抢救记录点评

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1、出院病历抢救记录点评（7 例） 出院病历中的抢救记录书写质量可以在一定程度上反映医务人 员的抢救技术水平。 河北省病历书写规范细则 抢救记录 “抢救记录”，是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。 内容包括病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓 名及专业技术职称等。记录抢救时间应精确到分钟。因抢救急危患 者，未能及时书写抢救记录的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。 例一例一: 患者于 2013426 15:35 在透析过程中突然发现患者意识不清， 呼之不应，呼吸、心率减慢，给予阿托品注射液 5mg 静推、回血， 返回病房，查心电图示：室性逸搏心率，立

2、即给予人工胸外心脏按 压、心电监测、指脉氧监测、气管插管术，给予盐酸肾上腺素、异 丙肾、阿托品注射液，多巴胺注射液、尼可刹米注射液强心、升压、 兴奋呼吸等药物抢救治疗，但患者血压、心率仍不易维持，于 16:15 患者心电图示：心电静止，死亡出院。 缺陷： 1、生命体征描述不具体。呼吸、心率减慢是关键指标，慢到什 么程度，应描述具体检查结果。 2、给予阿托品后至返回病房前的患者病情无记录，何时返回病 房无时间。 3、盐酸肾上腺素、异丙肾、阿托品注射液、多巴胺注射液、尼 可刹米的用量及时间无记录。 4、患者血液透析过程中突然发生意识不清，呼之不应，呼吸心 率减慢，初步考虑是何原因，未见描述。 例二

3、例二: 患者于 23:55 患者备皮导尿过程中，频繁出现呼吸暂停，患者 处于深昏迷状态，查体：P100 次/分 R8 次/分 BP180/110mmHg, 双侧瞳孔等大正圆，直径约为 5mm，无对光反射，眼球无运动，双 肺可闻及散在湿性啰音，腹壁反射消失，双侧膝腱反射消失，巴宾 斯基征阳性，在李朝霞主治医师组织下进行抢救，于 20130429 00:13 患者 P51 次/分 R5 次/分 BP62/37mmHg 给于阿托品 1mg 静 脉注射、盐酸肾上腺素注射液 1mg 静脉注射，多巴胺及间羟胺各 150mg 配入 50ml0.9%氯化钠注射液中泵入，并给予气管插管，给于 呼吸机辅助呼吸，于

4、 00:17 患者 P157 次/分 BP180/110mmHg 呼吸 靠呼吸机维持，向患者家属交待病情家属放弃治疗，要求出院，于01:14 患者家属办理出院手续，出院。 缺陷： 1、1、若按字面理解，患者出现呼吸暂停，处于深昏迷状 态等情况应在 23:55。00:13 前只记载有“在李朝霞主治医师组 织下进行抢救” ，第一时间如何抢救的，不得而知。若抢救措施为 00:13 后记载的给予阿托品静脉注射、盐酸肾上腺素静脉注射等， 则无法解释 23:5500:13 之间 17 分钟医务人员做了些什么。 2、2、00:1300:17 的处理措施记录可能不准确。 例三：例三： 患者下午突发呼吸困难，双

5、肺布满哮鸣音，心率 140 次/分左右， 血压高达 180/110mmHg，给于酚妥拉明静点降低肺动脉压，多索茶 碱解痉平喘，甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎、降低气道高反应性，硝酸甘 油静点，雾化吸入等治疗后，呼吸困难无缓解，并呈进行性加重， 给予停级护理，改为特级护理，并给予病危通知，急查床旁胸片 示：右肺感染，双侧胸膜肥厚。心电图：窦速，肺型“P”波，T 波 、avL、avF、V46 低平倒置。血糖：13.4mmol/L。凝 血四项未见异常。D二聚体：3.90ug/ml.心肌酶：谷草转氨酶 54IU/L，肌酸激酶同工酶 32.0U/L，a羟丁酸脱氢酶 264U/L，乳酸 脱氢酶 343IU/L。CR

6、P26.8mg/L。BUP:100Pg/ml。患者于 16:25 呼 吸困难无缓解，血氧饱和度为 58%，呈叹息样呼吸，经患者家属同 意后，及时给予气管插管，为呼吸机辅助呼吸做准备，因患者烦躁 不安，给予地西泮、咪达唑仑镇静，并给予补液治疗，患者血氧饱 和度逐渐上升，恢复至 97%左右，心率仍在 120 次/分左右，血压降 至 110/70mmHg 左右，因患者有自主呼吸，未给予呼吸机辅助呼吸， 密切观察患者病情变化，继续目前治疗，并向患者详细交待病情， 家属表示理解。 缺陷： 1、时间描述不具体。 “突发呼吸困难，双肺布满哮鸣音，心率 140 次/分左右，血压 高达 180/110mmHg，

7、 ”。首先应写考虑什么, 给予酚妥拉明,下午 几点几分？各抢救药物和措施的实施时间及用量等均无记载。2、病危通知、急查胸片、心电图等时间无记录。 3、首次抢救措施实施后，只记载有呼吸困难无缓解，并进行性 加重，心率，血压有无变化，无记载。 4、16:25 后的诊疗措施描述不详尽。无具体时间、药物、无用 法用量。 例四：例四： 患者因言语笨拙伴有左侧肢体活动障碍 3 小时于 20130130 01:30 入住神经内科。患者于 20130205 19:15 突发意识不清，头 颅 CT 示：脑干出血，请我科会诊，患者目前呼吸浅慢，指脉氧低， 于 20130205 20:35 转入我科。患者入科时指脉

8、氧低 76%，立即 给予经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度逐渐上升，半小 时后达 98%，双肺呼吸音较前明显好转，四肢抽搐症状消失。患者 于 20130206 00:45 出现双侧瞳孔不等大，左:右直径约 2.0mm:1.0mm,对光反射消失，经家属同意后行头颅 CT 后提示脑干 出血量较前增多，破入脑室，右侧大脑半球大面积脑梗塞？给予呋 塞米脱水降颅压，再次向患者家属交代病情，患者目前应用呼吸机 辅助呼吸，预后不良，随时有可能出现脑疝、呼吸心跳骤停等危及 生命，家属表示积极抢救治疗。 点评： 1、记录较规范。 2、缺陷为“出血量增多”的描述不够具体。呋塞米的用量未记录。例五：例五： 患

9、者入科时神清，诉心前区不适明显，紧急给予心电监测，急 行心电图检查：窦性心律，广泛前壁、下壁心肌梗塞，随即患者突 发抽搐、意识丧失，心电监测示：心室颤动，紧急给予心脏胸外按 压后转为窦性心律，患者意识丧失，听诊心音消失，测血压消失， 紧急给予心脏胸外按压、挤压胸廓辅助呼吸、面罩氧气吸入、阿托 品、多巴胺等药物综合抢救，心电监测示室性逸搏心率，持续给予 心脏胸外按压、挤压胸廓辅助呼吸，间断给予阿托品、肾上腺素、 多巴胺升压、提升心率，呼吸兴奋剂兴奋呼吸等综合抢救措施，抢 救无效，于 23:30 死亡出院。 缺陷： 1、未记录患者病情变化时间，心外按压及抢救时间。 2、抢救药物用法、用量等未记载。

10、 例六：例六： 患者于今日 13:15 血压突然降至 90/55mmHg，心率 55 次/分， 呼吸微弱，呼吸频率约 6 次/分，血氧饱和度 80%。双侧瞳孔直径约 5.5mm,对光反射消失。停止硝普钠泵点，急行经口气管插管，呼吸 机辅助呼吸，加压给氧，血氧饱和度维持在 5075%，阿托品注射 液 1mg 静推，微量泵点多巴胺升压。于 13:25 自主呼吸停止，心电 监测示心电呈直线，持续胸外心脏按压，肾上腺素及阿托品反复静 推。13:42 自主呼吸未恢复，查心电图呈直线，抢救无效死亡。 缺陷： 1、血氧饱和度原 80%，呼吸机辅助呼吸、加压给氧后，血氧饱和度维持在 5075%。考虑什么？ 2

11、、多巴胺用量无记载。 例七：例七： 患者于 20130419 10:40 呼吸频数，34 次/分，指脉氧逐渐 降低，最后至 80%，听诊双肺呼吸音低，以双下肺为著，双肺可闻 及痰鸣音，立即给予经口气管插管，呼吸机辅助呼吸（SPONT 模式： PS 20cmH2O PEEP 3cmH2O FIO 2 50%） ，后指脉氧逐渐上升至 98%，密切观察患者病情情况。后电解质回报：钾 3.20mmol/L，钠 155mmol/L，钙 2.47mmol/L，磷 0.86mmol/L，注意复查，钠仍偏高， 予以补液及减少钠的摄入；监测肾功能：尿素氮 11.2mmol/L。肌酐 214umol/L，尿酸 2

12、49umol/L，肾功：尿素氮 19.6mmol/L，肌酐 336umol/L，尿酸 246umol/L，B2 微球蛋白 11.29mg/L，尿素氮及肌 酐进行性升高，且尿量减少，且家属诉曾因“糖尿病”住院治疗，述 有糖尿病肾病。请肾内科会诊，考虑：慢性肾病基础上并发急性肾 衰竭 建议：复查电解质、肾功注意心功能情况；记 24 小时出入 量；继续给予呋塞米应用；避免应用肾毒性药物；必要时如 情况允许，可做血液透析。 （20130420）痰涂片示：革兰阴性杆 菌（）革兰阳性球菌少量；痰培养药敏：阴沟肠杆菌，对头 孢哌酮舒巴坦敏感，调整为头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。结合患者 间断发热，及痰培养考虑肺

13、部感染。20130421 23:30 患者高热， 体温高达 42。C,血压 59/50mmHg,心率 180230 次/分。给予多巴胺、 间羟胺静脉泵入后血压升至 111/61mmHg,西地兰 0.2g 入壶强心，赖 氨匹林 0.9g 入壶、尼可刹米颗粒 50mg 鼻饲后及冰毯物理降温等措 施高热持续不降。患者持续高热，体温达 40.5。C，血压降至 68/45mmHg(多巴胺、间羟胺持续静脉泵入)，心率逐渐下降至 82 次/ 分，血氧 71%，无自主呼吸，呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔散大，光 反射消失，刺激无反应，处于周身衰竭状态。给予多巴胺、间羟胺 静脉泵入血压不升，向家属交代病情，预后极差，

14、患者家属了解病 情后放弃治疗，自动出院。 点评： 1、两次抢救应分开记录。 首次为 4 月 19 日 10:40，患者“呼吸频数 34 次/分，指脉氧逐 渐降低最低至 80%”时至“后指脉氧逐渐上升至 98%” ，应密 切观察患者病情情况。缺陷为未记录呼吸频数变化情况。 2、第二次抢救为 4 月 21 日 23:30 至自动出院。缺陷为第二次 抢救持续时间，病情变化时间等无时间记录。个别药物无用量记录。总结： 1、 对病情变化缺乏判断，大部分病例只描述现象，如气短发憋，心率加快，双肺哮鸣音， 是急性左心衰还是支气管哮喘发作无考虑，立即给予酚妥拉明. 2、 时间观念不强，反映在病情变化、抢救实施、用药等时间。 3、 用药剂量不清，部分病例只记录给予 xxx、xxx 药物，未记录剂量及数量、频次，及用 药后反应、效果。 4、 体征描述不准，如有的瞳孔只写扩大或缩小，呼吸、心率只写加快或减慢，无数据表 述。 5、 抢救措施不具体，某些病例只写给予抢救，缺具体措施。