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1、国产特殊用途化妆品卫生行政许可申 请 表产品名称 国家食品药品监督管理局制填 表 说 明1、本申请表可从国家食品药品监督管理局网站上下载使用。网址：HTTP：/WWW.SFDA.GOV.CN2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。5、产品类别请填写特殊用途化妆品的具体类别，如防晒、育发等。6、申报时应同时提交与纸质申请表数据一致的电子表格。产品名称产品类别 名称 地址 邮编联系电话 联系人 生产企业生产企业卫生许可证编号有效期截至 年 月 日名称 地 址 联系电话 联系人 委托代理单位传 真 邮 编 保证
2、书本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。生产企业（签章） 法定代表人（签字）年 月 日所附资料（请在所提供资料前的内打“”） 1、国产特殊用途化妆品卫生行政许可申请表 2、省级卫生监督部门出具的生产卫生条件审核意见 3、申请育发、健美、美乳类产品的，应提交功效成份及使用依据 4、企业标准 5、经认定的化妆品检验机构出具的检验报告及相关材料 6、代理申报的，应提供委托代理证明 7、可能有助于产品评审的其它资料 8、另附未启封的样品 1 件如果实际生产企业与上述生产企业不同，或存在多个实际生产企业的，请填写此项。产品实际生产企业名称：产品实际生产企业地址：产品实际生产企业卫生许可证编号：生产企业与产品实际生产企业之间的关系 委托生产 同属一个集团其它需要说明的问题：
