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1、- 1 -四川省劳动人事争议调解文书样式目 录1、劳动(人事)争议调解申请登记表；2、劳动(人事)争议调解申请书；3、劳动(人事)争议调解委员会立案审批表；4、劳动(人事)争议调解委员会不予受理调解案件通知书；5、劳动(人事)争议调解委员会受理调解案件通知书；6、劳动(人事)争议调解委员会参加调解案件通知书；7、授权委托书；8、法定代表人（或主要负责人）身份证明书；9、劳动(人事)争议调解委员会调查笔录；10、劳动(人事)争议调解委员会调解笔录；11、劳动(人事)争议调解委员会讨论案件笔录；12、劳动(人事)争议调解委员会调解协议书；13、调解协议置换申请书；14、劳动(人事)争议调解委员会结
2、束调解决定书；15、劳动(人事)争议调解委员会调解意见书；16、送达回执；17、劳动(人事)争议调解委员会结案审批表；18、劳动(人事)争议调解委员会调解案卷；19、劳动(人事)争议调解委员会案卷目录。- 2 -附件 1 劳动(人事)争议调解申请登记表申请时间 年 月 日 午 时 分 姓名性别年龄电话 住址邮 编 单位负责人申 请 人地址电 话 名称电话被 申 请 人地址邮编调 解 请 求申 请 调 解 事 由承办人 处 理 意 见备 注年 - 3 -调解申请登记表说明一、文书依据 劳动争议调解仲裁法第十条规定：发生劳动争议，当事人可以到下列调解组织申请调解：（一）企业劳动争议调解委员会；（二
3、）依法设立的基层人民调解组织；（三）在乡镇、街道设立的具有劳动争议调解职能的组织。劳动争议调解仲裁法第十二条规定：当事人申请劳动争议调解可以书面申请，也可以口头申请。口头申请的，调解组织应当当场记录申请人基本情况、申请调解的争议事项、理由和时间。企业劳动争议协商调解规定第二十一条规定：发生劳动争议，当事人可以口头或者书面形式向调解委员会提出调解申请。申请内容应当包括申请人基本情况、调解请求、事实与理由。口头申请的，调解委员会应当当场记录。二、文书使用范围及解决的问题本文书供申请人口头申请调解时使用。三、文书填写要求及注意事项(一)申请人到劳动(人事)争议调解委员会口头申请调解，承办人应当当场填
4、写此登记表。其中,企业劳动争议调解委员会填写劳动争议调解申请登记表，乡镇(街道)和事业单位劳动人事争议调解委员会填写劳动人事争议调解申请登记表。(二)对属于劳动(人事)争议调解委员会受理范围，且案情比较简单、争议不大、双方当事人自愿接受调解的劳动(人事)争议案件，承- 4 -办人可以提供调解服务，并将处理结果简明扼要地记载在“备注”栏中。(三)申请人是劳动者的，“姓名”一栏应填写本人的姓名，“单位”一栏应填写本人的工作单位，“住址或地址”一栏应填写本人的住址。申请人是单位的，“姓名”一栏应填写法定代表人或主要负责人的姓名，“单位”一栏应填写单位名称，“住址或地址”一栏应填写本单位的地址。(四)
5、“申请调解事由”一栏应当说明争议的基本事实和主要理由，包括申请人与被申请人之间何时建立劳动关系、劳动(聘用)合同履行情况，争议发生时间、争议内容、请求事项的法律依据，以及证据、证据来源、证人姓名和住址等。(五)口头申请调解的情况应告知对方当事人。此登记表复印后一式两份，副本送达对方当事人。- 5 -附件 2 劳动(人事)争议调解申请书申请人：姓名： 性别： 民族： 出生年月： 文化程度： 工作单位： 现住址： 联系电话： 邮政编码： 被申请人（单位名称）： 地址： 联系电话： 邮政编码： 法定代表人：姓名： 职务： 请求调解事项：1、 ；2、 ；3、 。事实和理由： 。此致劳动(人事)争议调解
6、委员会申请人（签名）：年 月 日- 6 -调解申请书说明一、文书依据 劳动争议调解仲裁法第十条规定： 发生劳动争议，当事人可以到下列调解组织申请调解：（一）企业劳动争议调解委员会；（二）依法设立的基层人民调解组织；（三）在乡镇、街道设立的具有劳动争议调解职能的组织。劳动争议调解仲裁法第十二条规定：当事人申请劳动争议调解可以书面申请，也可以口头申请。企业劳动争议协商调解规定第二十一条规定：发生劳动争议，当事人可以口头或者书面形式向调解委员会提出调解申请。申请内容应当包括申请人基本情况、调解请求、事实与理由。口头申请的，调解委员会应当当场记录。二、文书使用范围及解决的问题本文书供申请人书面申请调解
7、时使用。三、文书填写要求及注意事项(一)企业劳动争议调解委员会使用劳动争议调解申请书，乡镇(街道)和机关事业单位劳动人事争议调解委员会使用劳动人事争议调解申请书。(二) 申请书应用钢笔书写或打印。由正本和副本组成，副本份数根据被申请人人数提交，由劳动(人事)争议调解委员会送达被申请人。(三) 事实和理由应当简明扼要。可以指导申请人区分不同案件- 7 -类型填写几大必备要素：如解除终止劳动关系争议填写入职时间、合同、岗位、工资标准、解除及离职时间、解除终止原因等；工伤待遇争议填写工伤事故发生时间、工伤的认定时间、劳动能力鉴定时间、伤残等级、医疗期、本人工资、社会工伤保险缴纳情况、已支付的工伤待遇
8、等；劳动报酬争议填写工资标准、工资构成、工资支付方式、工作时间等。内容较多时，可用同样大小纸张续页。(四)申请人签名一栏应由申请人本人、法定代理人签名，申请人为用人单位的应加盖单位公章。复印件及打印件均应用钢笔签名，修改处应注明姓名及日期。- 8 -附件 3 劳动(人事)争议调解委员会 立案审批表劳(人)调案字 第 号申请人被申请人案 情摘 要承办人意 见承办人： 年 月 日审 批意 见负责人： 年 月 日备 注- 9 -立案审批表说明一、文书依据 企业劳动争议协商调解规定第二十二条规定：调解委员会接到调解申请后，对属于劳动争议受理范围且双方当事人同意调解的，应当在 3 个工作日内受理。企业劳
9、动争议协商调解规定第二十三条规定:发生劳动争议，当事人没有提出调解申请，调解委员会可以在征得双方当事人同意后主动调解。企业劳动争议协商调解规定第二十五条规定:调解委员会根据案件情况指定调解员或者调解小组进行调解，在征得当事人同意后，也可以邀请有关单位和个人协助调解。二、文书使用范围及解决的问题本文书为调解委员会办事机构的承办人，对申请人的调解申请进行审查后，报请调解委员会负责人批准立案时填写的格式文书。三、文书填写要求及注意事项(一)案号：企业劳动争议调解委员会编“劳调案字 第 号”；乡镇、街道和机关事业单位劳动人事争议调解委员会编“劳人调案字 第 号”(下同)。(二)申请人、被申请人应写明劳
10、动者与用人单位的全称。(三)案情摘要中应按申请人的调解申请简要概括案情，写明申请人的调解请求事项及金额。(四) 承办人收到调解申请后，应及时征求对方当事人是否同意- 10 -调解的意见，同时从以下几个方面对申请人的调解申请进行审核：当事人的主体资格、申请事项是否属于劳动人事争议、是否有明确的调解请求和事实理由等等。经审核，承办人应在承办人意见栏中写明拟办意见。拟不予受理的，应写明不予受理的理由和依据。(五)审批意见由调解委员会主任或其授权的相关负责人签署意见，如同意立案，应同时指定调解员或者调解小组处理此案。(六)受理或不予受理决定应自申请人申请调解之日起三个工作日内作出。申请人申请调解的日期
11、应以调解申请登记表记载的日期或申请人正式递交完整材料的日期为准。(七)案件受理之日是指此表上负责人审批意见签署的日期。调解劳动人事争议的时限计算，从此表中审批负责人签批之日开始计算。 - 11 -附件 4 劳动(人事)争议调解委员会 不予受理案件通知书劳(人)调不字 第 号：年 月 日送来的劳动(人事)争议调解申请书已收悉。根据劳动争议调解仲裁法和企业劳动争议协商调解规定等规定，经本委审查，申请书中所提出的调解请求不符合受理条件，本委决定不予受理。主要理由如下：特此通知劳动(人事)争议调解委员会（盖章）年 月 日- 12 -劳动(人事)争议调解委员会 不予受理案件通知书（存根）劳(人)调不字
12、第 号：年 月 日送来的劳动(人事)争议调解申请书收悉。根据劳动争议调解仲裁法和企业劳动争议协商调解规定等规定，经本委审查，申请书中所提出的调解请求不符合受理条件，本委决定不予受理。主要理由如下：特此通知。劳动(人事)争议调解委员会年 月 日- 13 -不予受理案件通知书及存根说明一、文书依据 企业劳动争议协商调解规定第二十二条规定：调解委员会接到调解申请后，对属于劳动争议受理范围且双方当事人同意调解的，应当在 3 个工作日内受理。对不属于劳动争议受理范围或者一方当事人不同意调解的，应当做好记录，并书面通知申请人。二、文书使用范围及解决的问题本通知书是调解委员会对不予受理的案件，通知申请人时填
13、用的格式文书。三、文书填写要求及注意事项(一) 经调解委员会审核，认为不符合受理条件，或对方当事人不同意调解的，制作不予受理通知书，书面通知申请人。(二)本通知书应在收到调解申请之日起三个工作日内送达申请人。(三)填写本通知书应着重写明不予受理的理由，如：申请人与本争议无直接利害关系；申请人的调解请求不属于劳动人事争议处理范围；申请人无具体的调解请求和事实理由；被申请人主体不适格，或对方当事人不同意调解等。(四)本通知书送达申请人时，应同时填写送达回证。(五)本文书用 A3 纸印刷，左为存根，右为正文，中间虚线相隔，使用时中间盖印章或骑缝章。- 14 -附件 5 劳动(人事)争议调解委员会 受
14、理案件通知书劳(人)调案字 第 号：年 月 日送来的劳动(人事)争议调解申请书已收悉。根据劳动争议调解仲裁法和企业劳动争议协商调解规定等相关规定，经本委审查，申请书中的调解请求符合受理条件，本委决定受理。现将有关事项通知如下：一、请你（单位）在送达回执上签收本通知。如需委托代理人的请填写授权委托书，于 年 月 日前提交本委。申请人是用人单位的同时提交法定代表人身份证明书。二、本委决定由调解员_、_、_负责处理本案。本委定于 年 月 日 时在 组织双方进行调解，请准时出席。如无正当理由逾期不到场，则视为自动放弃调解。三、本委联系电话： 联系人：劳动(人事)争议调解委员会（盖章）年 月 日附：法定
15、代表人身份证明书、授权委托书各一份。- 15 -劳动(人事)争议调解委员会 受理案件通知书（存根）劳(人)调案字 第 号：年 月 日送来的劳动(人事)争议调解申请书收悉。根据劳动争议调解仲裁法和企业劳动争议协商调解规定等相关规定，经本委审查，申请书中的调解请求符合受理条件，本委决定受理。现将有关事项通知如下：一、请你（单位）在送达回执上签收本通知。如需委托代理人的请填写授权委托书，于 年 月 日前提交本委。申请人是用人单位的同时提交法定代表人身份证明书。二、本委决定由调解员_、_、_负责处理本案。本委定于 年 月 日 时在 组织双方进行调解，请准时出席。如无正当理由逾期不到场，则视为自动放弃调解。三、本委联系电话： 联系人：
