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1、成都第一骨科医院成都第一骨科医院经皮激光气化结合臭氧注射治疗经皮激光气化结合臭氧注射治疗知情同意书知情同意书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄 住院号住院号治疗建议治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在需要在麻醉 下 行 手术。 经皮激光椎间盘汽化减压结合臭氧注射术是治疗颈、腰椎间盘突出的新方法。 将突出的椎间盘部分髓核汽化，减轻或去除对神经的压迫、刺激，从而达到改善 症状的治疗目的。该项治疗具有不出血、损伤小、恢复快、安全性高的特点，手术潜在风险和对策手术潜在风险和对策 医生告知我经皮激光气化结合臭氧注射治疗可发生的一些风险，有些不常见的风险 可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有
2、所不同，医生告诉我可与 我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重 的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1）此手术性质为将突出的椎间盘部分髓核汽化，减轻或去除对神经的压迫、刺激， 从而达到改善症状的治疗目的，不可能完全摘除椎间盘，不可能完全避免复发。 2）手术只能改善局部症状，此类患者多合并脊柱其他病损，由其他原因造成的病 变无法解决。 （例如：胸腰椎骨折合并腰椎管狭窄致下腰部疼痛、下肢神经症状，无法 通过实施骨折部分手术得
3、到缓解） 4）穿刺损伤脊髓、神经根导致相应后果，甚至截瘫。穿刺导致硬膜内感染，出现 严重并发症。骨水泥外渗或脱出，损伤硬膜囊、神经根，出现截瘫、神经损伤后果。 麻醉并发症和麻醉意外，严重者可致休克，危及生命。 5）术中应用造影剂过敏反应，过敏性休克死亡。 6）椎管内血肿形成，出现相应后果； 7）患者不能配合手术治疗，终止手术。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素特殊风
4、险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细 胞学检查和医疗废物处理等。患者签名患者签名 签名日期签名日期 年年 月月 日日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名患者授权亲属签名 与患者关系与患者关系 签名日期签名日期 年年 月月 日日医生陈述医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、 可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名医生签名 签名日期签名日期 年年 月月 日日
