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1、农村合作医疗只是针对看病难得问题而设立的，也就是说是为了帮助农民看病，你所说的情况属于意外伤害，如果这也报销的话那么可怜的合作资金肯定不够，而且国家有保险来对意外伤害进行赔偿，所以你说的情况不符合农村合作医疗的报销范围，依据就是农村合作医疗实施办法， 农村合作医疗制度暂行办法，本办法只限于补偿参加农村合作医疗保险人员在结算年度内住院期间的医疗费用及特殊病种的门诊医疗费用，药品、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准。门诊特殊病种范围等参照诸暨市城镇职工基本医疗保险办法的有关规定执行;下列不纳入报销范围的费用：违法乱纪、犯罪、酗酒、打架斗殴、自残自杀、交通事故、工伤、妇女生育、自购药品、家庭病床现
2、阶段，根据市农村合作医疗办公室，凡住院当天门诊及住院期间的一切医疗费用均可报销。出院后需巩固治疗的，出院时当天带药不超过 15 天量，出院后的门诊(复诊)不纳入报销范围(除特殊病种门诊外);住院床位支付标准，每天最高不超过 25 元;一些营养制剂如人血白蛋白、脂肪乳剂需事先审批后方可使用，人血白蛋白需出具肝功能报告单;一些新药、进口药等不作特别的规定;一些特殊的材料如骨伤科用的钢板，金额超过￥10000.00 元需填写特殊材料申请单;中药采取定额报销，门诊每贴 10 元并附费用清单(特殊病种门诊)，住院每帖 12 元。转院：医护人员接受合医人员时，应准确身份证填写姓名，如实填写病史如因病情需要
3、转市外就医的，应出具转院证明到本院医教科盖章，凭证明和有关材料再到诸暨市农村合作医疗办公室核准手续，一般只转入省定点医院，每次转外地就医只可选定一家医院。合医人员在本市及省级定点医院以外医疗机构诊治的，按符合支付范围医疗费用的 80%计算医疗费用报销基数。特殊病种门诊的医疗费用：恶性肿瘤门诊放化疗尿毒症门诊肾透析;、组织器官移植后门诊抗排斥治疗;、慢性再生障碍性贫血;、糸统性红斑狼疮(伴有心、肺、肝、肾及神经糸统并发症之一者);、肝硬化失代偿期;、精神分裂症。报销标准：采用起付线、超过起付线部分分段支付、最高限额额封顶的办法，每人每年累计最高给付限额为￥15000.00 元，具体标准为:1、5
4、00 元及以下，不予报销;2、501元至 5000 元部分报销 20%;3、5001 元至 10000 元部分报销 30%;4、10001 元至 20000 元部分报销 40%;20001 元以上部分报销 50%。在一个结算年度内有效住院费用达到￥40000.00元以上,并且由于大病导致家庭生活特别困难者,还可申请大病救助。报销方法:病人出院时,需开具住院发票及住院期间病人费用汇总清单;随带病历，本人身份证，合作医疗证，转院证明，各种跌伤、撞伤还需村(或学校)证明，一般每月 5 日、15 日、25 日报销，如有特殊也可随时报销。特殊病种门诊报销时，除以上有关材料外，医院必须出具医疗证明单。全年
5、可多次报销，累加支付，请医护人员做好医疗报销解释工作。(注：如以上与实际不符或相悖，请按照自治区、盟、旗相关规定为准补偿范围与标准1、门诊补偿：(1)村卫生室及村中心卫生室就诊报销 60%，每次就诊处方药费限额 10 元，卫生院医生临时补液处方药费限额 50 元。(2)镇卫生院就诊报销 40%，每次就诊各项检查费及手术费限额 50 元，处方药费限额100 元。(3)二级医院就诊报销 30%，每次就诊各项检查费及手术费限额 50 元，处方药费限额200 元。(4)三级医院就诊报销 20%，每次就诊各项检查费及手术费限额 50 元，处方药费限额200 元。(5)中药发票附上处方每贴限额 1 元。(
6、6)镇级合作医疗门诊补偿年限额 5000 元。2、住院补偿(1)报销范围：A、药费：辅助检查：心脑电图、X 光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额 200 元;手术费(参照国家标准，超过 1000 元的按 1000 元报销)。B、60 周岁以上老人在兴塔镇卫生院住院，治疗费和护理费每天补偿 10 元，限额 200元。(2)报销比例：镇卫生院报销 60%;二级医院报销 40%;三级医院报销 30%。3、大病补偿(1)镇风险基金补偿：凡参加合作医疗的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000 元以上分段补偿，即 5001-10000 元补偿 65%，10001-1800
7、0 元补偿 70%。镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额 1.1 万元。六、不属报销范围1、自行就医(未指定医院就医或不办理转诊单)、自购药品、公费医疗规定不能报销的药品和不符合计划生育的医疗费用;2、门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、输血费(有家庭储血者除外，按有关规定报销)、冷暖气费、救护费、特别护理费等其他费用;3、车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用;4、矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等;5、报销范围内，限额以外部分。补偿范围：(1)支付患者因病住院治疗费用。主要包括：住院期间发生的药品费、手术费、材料费
8、、住院费、治疗费、化验费、检查费等。(2)支付患者慢性病门诊治疗费用。慢性病主要指：高血压(期)、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、慢性肾炎、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎以及经区新型农村合作医疗慢性病专家委员会、区管理中心组织审核的其他慢性病。恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、器官移植抗排治疗等特大额门诊费纳入住院补偿。患以上慢性病的参合农民，由本人申请，凭二级甲等医院诊断证明材料，经区新型农村
9、合作医疗慢性病专家委员会鉴定，报区管理中心审批后领取慢性病就诊证，该证每年初由区管理中心审核。(3)支付患者因病住院时特殊检查费用。主要指 CT、心脏及血管造影 X 线机、电子胃镜，彩色多普勒仪、高压氧舱，体外震波碎石、血液透析，器官移植等高收费医疗项目。凡需检查上述项目的患者，由就诊定点医院提出意见，本人申请，报区管理中心审批。(4)符合生育条件到二级以上医院、定点医疗机构、定点分娩点分娩。(5)对于农民在生产、生活学习过程中发生的意外伤害(不含不予支付的项目)，无他方责任者;若有他方责任则应由他方负责。意外伤害补偿在一定范围内公示 1 个月以上，无异议，无举报，或调查确认后，方可兑付补偿金
10、.(6)参和农民在门诊检查后随即住院，与当次住院密切相关的门诊检查费用纳入当次住院医药费用一并计算。在住院期间因病情需要，由经治医院提出申请，区合管中心审批后到上级医院进行检查，其发生的检查费用按在检查医院级别对应的补偿比例计算，并列入补偿范围。(7)筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在产后 7 天内(围产期内)因孕产妇合并症、并发症等原因引起的疾病住院而发生的医院费用。提倡即将分娩或预产期在下一年度的孕产妇提前为未出生的孩子缴纳参合资金。【法规名称】 山东省德州市人民政府办公室关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见【颁布机构】 山东省德州市人民政府办公室【发 文 号】 德政办发20
11、105 号【颁布时间】 2010-1-9【实施时间】 2010-1-9【效力属性】 有效【正文】 【打印预览】山东省德州市人民政府办公室关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见各县(市、区)人民政府(管委会)，市政府有关部门:为规范新型农村合作医疗(以下简称新农合)工作的管理，完善新农合制度建设，切实保障参合农民利益，根据山东省人民政府关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(20092011 年)的通知(鲁政发(2009)90 号)和省卫生厅、民政厅、财政厅、农业厅关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见(鲁卫农卫发(2009)5 号)，借鉴外地经验，结合我市实际，现就巩固和发展新型
12、农村合作医疗制度提出以下实施意见。一、完善管理体系(一)建立完善管理和经办体系。县级人民政府调整完善新农合管理和经办体系，所需人员由同级人民政府调剂解决，并配备到位。乡镇(街办)在现有人员编制内调剂工作人员。各级实施辖区内合作医疗基线调查、资金筹集、档案管理、审核报销、信息统计、宣传公示等工作，要配备相应的办公及交通设施，满足工作需要。(二)落实经办体系办公经费。县、乡两级新农合经办体系办公经费(不含人员工资)依据辖区参合农民人口数核定，根据目前实际运行成本，参照外地经验做法，参合人口 10 万人以下的县(市、区)按照每人每年 2-2.5 元、10 万人口以上的按照每人每年 1.5-2 元的标
13、准适度掌握，纳入县级财政预算，年初拨付至县级经办体系，县级经办体系预留必要经费后按参合农民人数下拨乡镇，确保经办体系正常经费支出和有效运转。县、乡两级新农合经办体系办公经费只能用于新农合工作开支，单独设账核算，严格财务制度，确保办公经费合理使用。同时，严禁从合作医疗基金中提取工作经费，也不得增加定点医疗机构和参合农民的负担。(三)提高定点医疗机构经办能力。乡镇级以上定点医疗机构要成立专门的新农合管理办公室，属于单位内部的职能科室，并与新农合报销窗口分设独立，负责本单位新农合政策的宣传、人员培训和医疗服务行为的监管等工作，其主要负责人可兼职，但必须配备 1名专职副职和相应工作人员，具体负责新农合
14、日常管理工作。二、强化资金筹集管理(一)明确参合农民范围。登记为农业户籍的本县(市、区)常住农民均可以户为单位参加新农合。农村户籍的中小学生和学龄前儿童应随家长一起参加新农合。严格审核参加新农合人员身份，严禁擅自扩大范围。随着城市化进程加快，有关人员农村户口身份的确定要根据其家庭享受的计划生育政策、退伍兵安置政策和城市低保政策来界定。(二)提高资金筹集标准。2010 年新农合资金筹集额为每人每年 130 元。其中，中央、省财政补助每人每年 70 元，市财政补助每人每年 5 元，县(市、区)财政补助每人每年 25元，农民个人缴纳以户为单位每人每年 30 元。2011 年，新农合筹资水平提高到每人
15、每年不低于 150 元，其中，各级政府的补助不低于 120 元。(三)规范参合资金筹集方式。各县(市、区)在农民自愿参加的基础上，采取定时间、定地点、定金额的方式，由乡镇农税或财税部门一次性代收。不得强制收缴或延期收缴，不得减免、截留和弄虚作假，统一使用省级财政部门印制并免费提供的专用收据。(四)严格落实财政补助资金。各级财政部门要在年度预算中足额安排新农合补助资金，并及时逐级审核拨付到位。三、规范资金统筹管理模式合作医疗基金实行“县级统筹、集中核算”的办法，坚持以大额医疗费用统筹补助为主、兼顾小额费用补助的原则使用。合作医疗基金主要用于建立住院统筹、门诊统筹和风险基金。在全市范围内统一实行“
16、住院统筹加门诊统筹”模式。住院统筹加门诊统筹是指通过设立统筹基金分别对参合农民住院费用及在村卫生室和乡镇卫生院门诊医药费用的补偿。医药费用实行按比例补偿。(一)新农合基金按照门诊统筹基金、住院统筹基金、风险基金三种形式进行分配。门诊统筹基金(含健康体检费用等)占当年基金筹集总额的比例一般不高于 35%，住院统筹基金和当年提取风险基金占当年基金筹集总额的比例一般不低于65%。(二)风险基金由县(市、区)按每年筹集合作医疗基金总数 3%的比例从政府补助的资金中提取并管理。风险基金筹集数额达到所在县(市、区)年筹集资金的 10%时，不再继续提取，若按规定启用后，应及时补充，保持原有规模。风险基金主要用于弥补合作医疗基金非正常超支时的临时周转。(三)门诊治疗费用较大的慢性非传染性疾病等特殊病种(即门诊大病)补偿在门诊统筹基金中支出。门诊大病病种暂规定:肝硬化、恶性肿瘤(含白血病)、再生障碍性贫血、尿毒症、脑血栓及脑溢血后遗症、类风湿性关节炎(活动期)、股骨头坏死、器官或组织移植抗排异治疗，合并并发症的高血压、糖尿病、肺心病、系统性红斑狼疮等十二种。要严格审批门诊
